叶琪毅，张文广，唐亚飞，李传文，郭浩

（惠州市第六人民医院 手足显微外科，广东 惠州 516211）

随着交通工具的迅速发展，高能量伤害造成的骨折越来越多。临床上小腿粉碎性、开放性骨折也十分常见。伴随软组织严重损伤的胫腓骨开放性粉碎性骨折，临床治疗手段不多，治疗棘手，是临床上的一大难题。胫骨若存在大于6 cm及以上的骨缺损时，传统治疗手段变得非常困难[1-3]。近年来，Ilizarov骨搬运技术在胫骨大段骨缺损伴软组织缺损的治疗上发挥着越来越重要的作用[4-5]。而应用皮瓣、植皮等修复创面后联合Ilizarov骨搬运技术，相较于单纯采用Ilizarov骨搬运技术治疗胫骨大段骨合并软组织缺损具有明显优势，更利于骨折愈合和创面修复，骨感染等并发症发生率更低，术后患肢功能恢复更好。根据不同创面合理选择治疗方法，能取得更好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月-2019年1月在我院骨科治疗的各种原因引起的胫骨大段骨合并软组织缺损患者共32例，通过随机分组的方式分成两组，每组16例。A组：男9例，女7例；年龄21～57岁，平均（36.4±3.76）岁；骨缺损部位：胫骨近中段3例，胫骨中段9例，胫骨远中段4例；Gustilo骨折分型：ⅢA型6例，ⅢB型7例，ⅢC型3例；软组织损伤面积为 14～48 cm2，平均（20.5±4.68）cm2；骨缺损长度为6.2～12.3 cm，平均8.4 cm；采取Ilizarov骨搬运技术联合VSD、皮瓣修复治疗。B组：男10例，女6例；年龄 20～55 岁，平均（34.6±4.25）岁；骨缺损部位：胫骨近中段2例，胫骨中段8例，胫骨远中段6例；Gustilo骨折分型：ⅢA型6例，ⅢB型8例，ⅢC型2例；软组织损伤面积为12～47 cm2,平均（18.4±4.36）cm2；骨缺损长度为 6.4～11.8 cm，平均7.9 cm；采取Ilizarov骨搬运技术治疗。

纳入标准：⑴胫骨骨缺损长度＞6 cm；⑵病历资料齐全，随访时间＞1年；⑶年龄18～60岁；⑷所有患者在入组前均签署知情同意书；⑸患者依从性好。

排除标准：⑴病历资料不全，随访时间＜1年；⑵近期有患肢手术、外伤史；⑶合并有严重的基础性疾病不能耐受多次手术；⑷患者依从性差。

1.2 治疗方法

A组：采取Ilizarov骨搬运技术联合VSD、皮瓣修复治疗。⑴行清创术：按照“扩大清创原则”，彻底清除创面坏死失活组织、增生肉芽组织及失活游离骨组织，含有内固定物者须将其全部取出，采用微创截骨器修整骨折残端，反复多次用大量碘伏原液、生理盐水及双氧水冲洗清创后的创面，注意保持创面新鲜化；⑵采用VSD技术及皮瓣修复创面：对于创面重度污染、软组织缺损较严重的在彻底清创后一期采用VSD技术对创面进行覆盖以预防创面及骨组织感染，根据创面肉芽组织情况决定清创后应用VSD的次数及时间，待创面感染得到有效控制后择期采用皮瓣修复创面，根据软组织缺损面积的大小及有无重要神经血管损伤来决定是否采用游离皮瓣修复或局部转位皮瓣修复。例如小腿中远端皮肤软组织缺损我们采用邻近筋膜蒂皮瓣、腓肠神经营养皮瓣或胫后动脉、腓动脉穿支皮瓣来覆盖创面，小腿近端软组织缺损可采用腓肠肌内、外侧头肌(皮)瓣转位覆盖；⑶Ilizarov外固定架的安装及骨搬运术：术前根据X线检查、骨缺损部位以及肢体周径等数据来准备Ilizarov外固定架及其配件并设定干骺端截骨部位。在小腿的上端和下端各安放两个全环，将两根长2.0 mm的克氏针交叉穿入胫腓骨远、近干骺端，在这过程中注意勿损伤腓总神经，截骨部位近端应预留足够长，多位于胫骨结节下1.0～2.0 cm，置钉时保持平行于胫骨平台，远端位于踝关节面1.0 cm以上，平行于踝关节面，交叉角范围为30°～45°。于截骨位置处通过两根交叉克氏针和Schanz螺钉来实现三维立体固定，防止发生骨端偏移。利用牵张器使克氏针保持一定的张力，行骨搬运。对于皮损小于3.0 cm×4.0 cm者可同期行皮肤及软组织延长。注意在C型臂下纠正下肢力线，使下肢力线通过踝穴中点，通过旋转截骨两端来分离两骨折断端，力线正常后依次安装外固定架[6]。

B组采取Ilizarov骨搬运技术治疗：清创术后不进行皮瓣修复直接进行Ilizarov骨搬运术修复。

1.3 术后处理

术后根据术前药敏试验应用敏感抗生素抗感染；采用皮瓣技术组应注意保温、预防血管痉挛，同时应注意伤口护理，术后针眼常规每日用酒精消毒并敷料覆盖；术后指导患者积极进行膝、踝关节的主被动功能训练，防止关节僵硬的发生及预防血栓形成；注意对克氏针的张力进行检查，避免在搬移过程中外固定架的组成部件发生松动；出院后每隔4周返院门诊复查患肢X线片以明确患肢的力线情况、骨搬移速度及两骨折端骨痂生长情况，根据复查情况对搬移的速度和频率进行调整。当骨搬移到达预期位置时，骨折断端和搬移骨端会师并进行加压愈合，两折端出现连续骨痂，当延长区的新骨矿化较好，便可以拆除外固定架；外固定架拆除后，整个搬运过程要进行膝、踝关节的主被动功能训练，注意预防肌肉萎缩及关节功能障碍，根据骨折矿化情况决定患肢负重时间。

1.4 观察指标及疗效评价

⑴比较两组骨折及软组织愈合时间：通过定期复查X线片确定骨折愈合时间；⑵记录两组有无下肢力线偏移、钉道感染、神经血管损伤、骨折畸形愈合、再骨折等；⑶按照Paley评价系统[7]对骨折愈合质量进行评价：优：骨折愈合、局部畸形＜7°、无复发感染、肢体不等长＜2.5 cm；良：骨折愈合或满足后3个条件中的2个；中：骨折愈合或满足后3个条件中的1个；差：骨折未愈合或再骨折或后3个条件均不达标；⑷Ilizarov外固定架拆除3个月后通过Johner-Wruhs评分标准对患肢功能进行评价[8-9]：优≥85分；良：70～84分；可60～69分；差≤59分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用t检验进行比较，计数资料采用方卡检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组骨及软组织愈合时间的比较

术后随访18～36个月，平均23.5个月，所有患者皮瓣均成活，胫骨骨缺损及软组织缺损均获得完全愈合。其中A组的骨缺损愈合时间为6～14个月，平均8.6个月，软组织缺损愈合时间为1～4个月，平均2.1个月；B组的骨缺损愈合时间7～24个月，平均11.7个月；软组织缺损愈合时间为2～6个月，平均3.6个月。结果显示A组在骨及软组织愈合时间上均明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组并发症发生情况的比较

A组搬移骨段发生轴向偏移2例，B组3例，力线均能在调整后恢复正常；A组1例出现钉道感染，B组4例，经过抗生素抗感染治疗及清创换药后均获得愈合；在牵引过程中，A组4例主诉膝部疼痛，2例小腿疼痛，B组6例膝部疼痛，3例小腿疼痛，均暂停牵引约1周待疼痛消失后再继续牵引；A组1例患肢出现成角畸形，1例短缩畸形，B组2例出现成角畸形，1例旋转畸形，1例短缩畸形；两组均未发生再骨折。结果表明B组出现并发症的例数明显多于A组，尤其在钉道感染及疼痛两方面，差异有统计学意义（χ2=3.744，2.865，P＜0.05）。

2.3 两组骨折愈合质量的比较

通过Paley评价标准对两组骨折愈合质量进行评价，结果显示A组优12例，良3例，中1例，优良率为93.75%；B组优8例，良5例，中2例，差1例，优良率为81.25%。A组的骨折愈合优良率高于B组，差异有统计学意义（χ2=5.483，P=0.013）。

2.4 两组术后患肢功能恢复情况的比较

Ilizarov外固定架拆除3个月后通过Johner-Wruhs评分标准对患肢功能进行评价，结果显示A组优9例，良5例，可2例，优良率为87.50%；B组优6例，良7例，可2例，差1例，优良率为81.25%。A组的术后功能恢复优良率明显高于B组，差异有统计学意义（χ2=4.062，P=0.029）。

3 讨论

各种高能量暴力损伤常导致胫骨粉碎性开放性骨折同时伴有较大范围皮肤软组织坏死或缺损，该型损伤处理复杂，常伴有骨及软组织的感染，即使清创彻底，也很难达到内固定的放置要求，病情迁延难愈，是目前创伤骨科面临的一个较大难题。胫骨骨缺损合并软组织缺损的治疗关键在于软组织缺损的重建和大段骨缺损的修复，寻找一种既能控制感染、恢复骨的连续性及正常力线，又能同时覆盖缺损创面的手术方法，以恢复患者下肢基本的负重行走能力[9-10]。

3.1 两种方式应用Ilizarov技术的疗效比较

多数研究表明，Ilizarov骨搬移技术在胫骨感染性或是创伤性骨缺损以及小腿中部大段骨合并软组织缺损治疗上效果较好[11-12]。曹建明等[13]研究发现，Ilizarov骨搬移技术联合皮瓣、VSD技术在胫骨长段骨缺损及骨外露的治疗效果满意。本研究对2015年1月-2019年1月在我院骨科治疗的32例胫骨大段骨合并软组织缺损患者随机分成两组，A组采取Ilizarov骨搬运技术联合VSD、皮瓣修复的治疗方式；B组直接采取Ilizarov骨搬运技术治疗，对比两组骨及软组织愈合时间、并发症发生情况、骨折愈合质量以及患肢功能恢复程度。我们的研究表明，虽然两组骨折及软组织愈合优良率都令人满意，但患肢功能恢复优良率却表现一般。可能与术后患肢未进行积极有效地康复功能训练有关，这提示术后患肢功能训练在整个治疗过程具有重要作用。

3.2 Ilizarov骨搬移技术治疗骨缺损的优势

Ilizarov骨搬移技术治疗骨缺损的原理是外固定架技术结合Ilizarov的牵拉－张力原理，将外固定架上可活动的部分置于正常骨干上并携带在截断的一段活骨处，让其以适当的频率和速度根据已设定好的方向逐渐往骨缺损部位搬移，使之能够与相对应的骨端处愈合，同时截骨延长处通过膜内成骨来完成愈合，最终修复骨缺损，使骨不连得到愈合。相对于传统的治疗方法，该技术有以下优势：⑴手术创伤小，可同时解决软组织缺损问题，避免对其他部位造成损伤；⑵骨折愈合快：手术过程中不会对软组织和骨膜造成损伤，对血运干扰较小；⑶通过安装配件在外固定架上可在骨搬移延长的过程中同步纠正成角、内外旋、内外翻等畸形；⑷外固定架足够稳固不需要其他内固定物辅助[14-15]。

3.3 Ilizarov骨搬移技术联合VSD修复的优点

⑴引流作用：高负压封闭可以持续将创面的渗出液、细菌以及坏死组织引流入装置内，防止细菌在被引流区贮存、繁殖，使创面较快地获得清洁的环境；⑵抑菌作用：传统的治疗方法在换药时需要开放创面，增加感染几率，VSD可以促进创面的局部血运循环，提高该区域抗生素的浓度；⑶隔离作用：于密闭的系统中进行，与外界隔离防止外环境细菌入侵。因此，在进行Ilizarov骨搬移术之前应用VSD负压封闭引流技术，能够加速创面的愈合，有效地预防感染的发生，抑制感染创面的继发性坏死，减少抗生素的使用[16]。

3.4 Ilizarov骨搬移技术联合皮瓣修复的优缺点

优点：⑴对软组织缺损进行皮瓣修复，可改善局部软组织血供，为骨痂形成、骨断端融合提供了更好的条件；⑵在进行骨牵引前先对软组织缺损进行皮瓣修复，可提高患者对骨缺损治愈的信心，提高依从性，改善预后；⑶减少因创面裸露而引发的相关并发症，减轻了护理难度。

缺点：⑴皮瓣修复会造成新的创伤，遗留瘢痕，影响美观；⑵需要熟练掌握显微外科技术，技术难度大，学习周期长。

综上所述，Ilizarov骨搬移技术通过胫骨骨端截骨－延长术可以同时解决骨缺损和软组织缺损这两个问题，给胫骨大段骨缺损合并软组织缺损提供了新的、高效的治疗方式。相对于单纯应用Ilizarov技术，Ilizarov技术结合皮瓣、VSD技术在控制感染、修复创面上具有优越性，在胫骨大段骨缺损合并软组织缺损的治疗上效果更佳、并发症较少、患肢的功能恢复更好。然而，由于本次研究样本量较小，可能存在选择偏倚，关于Ilizarov骨搬移技术在胫骨大段骨缺损合并软组织缺损的应用有待今后多中心、更大样本量的研究。