葛玉珍，李永立，肖洪波

（焦作市第二人民医院整形外科，河南 焦作，454000）

睑袋的出现往往伴随着泪沟和睑颊沟，其中泪沟为沿着眶下缘内侧半的弧形凹陷，又称为“泪槽”，而在眶下缘外侧半的弧形凹陷为睑颊沟[1]。一些学者认为，下睑袋伴泪沟和睑颊沟可在睑袋整复术时一并处理[2]。也有学者认为，手术具有不可逆性，术后可能引发不良事件，而术后面部填充可根据需求调整用量，从而达到理想的美观效果[3]。笔者对上述两种方式治疗睑袋伴泪沟和睑颊沟的临床效果进行的比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2019年10月于我院就诊的睑袋伴睑袋伴泪沟和（或）睑颊沟患者作为研究对象。纳入标准：18～60周岁；有明显的下睑皮肤松弛、下睑脂肪袋膨出；泪沟及睑颊沟凹陷畸形Barton分级[4]2～3级，临床资料完整，随访时间不少于12个月。排除标准：下睑、面颊区域的外伤及手术史；眼部疾病；眼睑外翻、内翻；出凝血功能障碍；妊娠期或哺乳期女性；精神异常，有认知功能障碍者。根据纳入排除标准共纳入98例患者，将采用38例同期整复术者纳入同期组，其中女36例，男2例，年龄25～56岁，平均（42.7±8.2）岁。将60例先行睑袋整复术后行凹陷填充术者纳入对照组，其中女54例，男6例，年龄23～55岁，平均年龄（41.8±8.4）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

同期手术：手术取仰卧位，切口位置：下睑缘下2～3mm，内侧延伸至近内眦沟，外侧延伸至眦角外侧顺鱼尾纹方向延伸7～10mm；常规消毒铺巾，采用2%利多卡因（含有1：20万单位肾上腺素）5ml于眼睑皮下行局部浸润麻醉，麻醉满意后开始手术。使用11号尖刀切开标记线，用整形镊掀开下睑皮肤瓣，眼科剪分离眼轮匝肌表面至眶下缘。依次切开皮肤眼轮匝肌，分离眶隔筋膜至眶缘下缘10mm处，显露眶隔脂肪组织，充分释放后平铺泪沟及睑颊沟，采用蚊式钳修剪剩余脂肪，剩余脂肪组织电凝止血后放回眶内。适当剪修近眶下缘处的眼轮匝肌及筋膜，用5-0丝线将眶隔缝合固定于眼眶下缘骨膜上。将外眦角处内眦韧带分离，用1-0丝线将该韧带悬挂固定于眶外侧壁骨膜上，收紧眼轮匝肌。上提下睑皮肤，嘱患者做张口、向上看动作，评估皮肤切除量，适当切除外眦三角形皮肤，止血后用7-0尼龙线间断缝合切开。术后外涂红霉素眼膏，无菌辅料包扎，加压冷敷，术后1周内拆线。

眼袋整复术，与同期组操作基本相同，术中暴露眶隔脂肪后切除多余脂肪，而不再泪沟及睑颊沟填充。术后2个月行透明质酸填充。

1.3 临床效果评价

记录两组患者术后6个月睑袋整复效果。判定标准如下[5]。

显效：下睑皮肤松弛改善，无臃肿及下垂，睑颊交界光滑，无细纹，平视时，下睑缘瞳孔中点垂直处与下睑袋下缘长度缩短至术前25%以内。

有效：下睑皮肤松弛改善，无臃肿及下垂，睑颊交界较为紧致，平视时，下睑缘瞳孔中点垂直处与下睑袋下缘长度缩短至术前25%～75%。

无效：不符合上述条件。

以 Barton分级为依据评价泪沟和睑颊沟改善情况。记录时间为术后6个月和术后12个月。Barton分级如下：0级，外观无弧形边缘或眶缘线条，睑颊无明显过渡区；1级，下睑眶有轻微的线条或阴影，睑颊过渡区较为平滑；2级：睑颊交接有明显的突起，从内侧向外侧延伸；3级，眼周与脸颊严重分界，落差明显。显效为术后Barton级0级，有效为术后Barton级1级或由3级变为2级，无效为无改变。

1.4 统计学方法

本研究所有数据采用SPSS统计学软件处理，临床效果采用n表示，组间比较采用秩和检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 睑袋效果评价

术后6个月睑袋效果评价，同期组显效26例，有效10例；对照组显效47例，有效11例，无效2例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 泪沟和睑颊沟改善效果评价

术后6个月，同期组显效25例，有效11例；对照组显效51例，有效9例，无效0例。对照组临床效果改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月同期组显效23例，有效13例；对照组显效14例，有效30例，无效16例。观察组临床效果改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

随着年龄的增长，眼轮匝肌肌张力逐渐减退，皮肤老化、眶隔筋膜薄弱，眶隔脂肪膨出，加之眶下缘结构异常等，均可造成下睑袋。下睑袋大体可分为5种：单纯皮肤松弛型，下睑轻、重度膨隆型，下睑中、重度膨隆伴下睑皮肤松弛型，皮肤松弛伴睑板松弛型，下睑中、重度膨隆伴皮肤和睑板松弛型[6]。

眼轮匝肌、睑板肌眶隔等支持组织的松弛，导致眶隔后脂肪发生脱垂，皮肤下垂松弛，眼眶边缘的皮肤皱褶加深，颧骨骨质吸收，面部软组织容量丢失等均与泪沟和睑颊沟的形成有关。而泪沟的发生率明显高于睑颊沟。泪沟和睑颊沟的严重程度分型可分为Barton法和Hirmand法。Barton法分为4级，以睑部与颊部过渡是否自然为依据。Hirmang法则分为3级，以面部容量为依据[7]。本研究中患者泪沟及睑颊沟畸形严重程度判定采用Barton法。

在传统的睑袋整复术中，多余眶隔脂肪的切除是治疗睑袋的关键步骤，但这一方法不能改善泪沟和睑颊沟的凹陷畸形，Hamra提出一种调整脂肪分布的办法，即将保留眶隔脂肪的眶下缘筋膜松解移位，从而矫正眼袋畸形[8]。此后众多学者尝试将眶隔脂肪组织调整后用于泪沟及睑颊沟的填充。杜太超等[9]人将释放的眶隔脂肪翻折后固定于眶骨缘，同时将其与眼轮匝肌瓣缝合，可良好的填充无力型睑袋的泪沟及睑颊沟。郑亚荣等[10]人通过充分剥离松解弓状缘眼轮匝肌，并将眶隔脂肪释放重置并缝合固定于眶下缘下方5-6mm处的骨膜上。随着下睑部的解剖学和术式改良的发展，眶缘韧带松解、眶内脂肪释放、眶隔重置、松弛皮肤切除及韧带悬吊固定成为睑袋伴泪沟和睑颊沟畸形的关键操作[11-13]，使同期矫正手术趋于成熟。

注射填充是解决面部容量不足的常见方法，自体脂肪、胶原蛋白及透明质酸均为常见的填充材料[14]。其中透明质酸因其方便性和可重复性，应用最广。透明质酸泪沟及睑颊沟的填充难度较高[15]。一方面这主要是睑颊交界区域有丰富的血管组织，填充量较少时，美观效果不理想，较多时有刺破和压迫血管风险，易造成局部的血运障碍[16]。眼周的透明质酸填充也是引发眼动脉栓塞和脑动脉栓塞的常见情景[17]，这也提示了此处的注射安全性并不高。另一方面，泪沟及睑颊沟的注射技巧性高。有学者提出，当软组织较薄时，可直接于骨膜上注射，而当软组织较厚时，应先于骨膜上注射，再于皮下及肌肉层进行补充注射[18]。除血管风险外，填充注射后皮下不规则或条索状隆起也是患者不满意的主要原因之一。随着透明质酸溶解酶的应用及透明质酸注射的规范化管理，其并发症及不良反应有所下降。

本研究结果显示，两组患者睑袋整复效果相近。同期组的术后6个月的泪沟和睑颊沟改善效果较对照组低，其原因可能是部分患者眶隔脂肪量较小或在转移过程中脂肪组织受损导致术后一段时间的自我吸收，不足以填充因面部容量不足的凹陷。在术后12个月的效果评价中，同期组的泪沟和睑颊沟改善效果高于对照组，其原因在于透明质酸的被组织吸收。结合上述结果，笔者认为睑袋伴泪沟和睑颊沟首选，如术后泪沟和睑颊沟改善效果不佳者，可在术后2个月酌情考虑使用填充注射材料以提高美观效果。