余 涛 鲁 木 史然利 李 伟 呼东河

安徽省淮南市东方医院集团总院骨科 232001

股骨转子间骨折在老年群体有着较高的发病率，多是由于老年人骨质疏松，再加上老年患者多合并高血压、糖尿病等内科疾病，保守治疗往往达不到预期，并发症多，预后差[1]，由于社会的老龄化，造成此类创伤的患者呈增多趋势，且近年交通事故及坠落伤引起的高能量损伤也逐年增多。保守治疗因长时间的骨(皮)牵引所致髋内翻、下肢短缩、骨折不愈合等，尤其坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症发生率较高，达不到预期效果[2]，病死率较高[3]。现内固定手术治疗的观点趋向统一，尤其在治疗不稳定型的骨折中效果显著，得到广大医护人员的认同[4]。虽然治疗股骨转子间骨折的内固定器材多种多样，但由于老年人骨质疏松，手术失败的病例仍时有报道。回顾我院2017年7月—2018年12月收治的47例采用PFNA闭合复位微创治疗的股骨转子间骨折患者病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组47例，男15例，女32例，年龄65～90岁(平均77.2岁)。受伤原因：摔伤40例，道路交通伤5例，跌落伤2例。按AO分型：31A1.1型1例，31A1.2型2例，31A2.1型4例，31A2.2型14例，31A2.3型16例，31A3.1型3例，31A3.2型4例；31A3.3型3例。伴有心律不齐25例，高血压Ⅲ期11例，肺源性心脏病4例，糖尿病5例。

1.2 术前准备 老年患者多存在慢性疾病，各器官生理功能老化，代偿及储备功能降低，对手术创伤的耐受力低。完善的术前准备和评估是手术安全的保证；存在手术相对禁忌证时务必请相关科室会诊，完善围手术期治疗方案[5]。糖尿病患者空腹血糖应控制在8.0mmol/L以内，尿糖控制在+～++；术前血红蛋白<30g/L，需要予以支持纠正；新近的心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭等属于手术禁忌证，需要治疗平稳2～3个月后进行；近期内有脑短暂缺血或脑卒中发作史，择期手术推迟1～3个月后进行；高血压者术前血压需控制在≤160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，抗高血压药持续使用至手术日晨[6]。入院后依据患肢短缩畸形的程度和时间，给予患肢抬高防旋斜制动及皮牵引或骨牵引，原则上在术前检查无手术禁忌证应尽早手术治疗[7]。

1.3 治疗方法 麻醉满意并导尿后，仰卧于带会阴柱的牵引手术床上，健侧下肢截石位固定，患侧臀部垫薄枕抬高(骨盆向健侧倾斜约15°)，腰骶部以上的躯干尽量偏斜向健侧10°～20°，上肢(肘关节屈曲并绝缘保护)固定于麻醉头架上(避开髂棘的阻挡，预留出PFNA手术操作的空间)。患侧下肢先外展(30°)同时外旋(30°)、牵引(解锁转子间骨折端崁插)；后内旋(20°)、内收(15°)复位，C型臂正侧透视，可重复上述操作直至骨折端在正侧位均对位、对线满意。注意：在第1次透视前调整手术床的高低及C型臂与手术床的角度、位置后固定其底座以减免术中反复调整C臂而延长手术时间。备氨甲环酸溶液(TXA 0.5g/100ml)浸泡数块无菌纱布，做凝血纱布备用。术区消毒、铺巾、贴手术膜；于患侧股骨大粗隆顶点上方约4cm处沿股骨纵轴向近端做一约3cm切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，沿肌纤维方向牵开臀中肌，触到大粗隆顶点后插入软组织保护套筒，于大粗隆顶点稍偏内侧的前中1/3交点(梨状窝)为进针点，向股骨干髓腔方向平行打入，必要时可使用“金手指”调整导针并向骨折远端插入3～4cm(可使用双导针技术和蜂窝导向器)。术区填塞凝血纱布；同时可于股骨干峡部放置透视测量尺；C臂正侧位透视定位针越过骨折端并位于股骨髓腔内；依测量尺估算股骨干峡部直径；以三棱开口器沿定位针刺破梨状窝处骨皮质，保持与股骨干纵轴外偏6°刺入松质骨内，更换定位针为圆头导丝，术区填塞凝血纱布，正侧位透视导丝仍位于股骨髓腔内，原位保留导丝退出开口器，安置软组织保护套筒并沿导丝，以限位空心扩髓钻快速扩开其近段髓腔(使用血管钳的手环持续向内侧推挤导转外套筒避免转破股骨转子间外侧壁)，选择适宜长度和直径的主钉，旋转推入(避免过力锤击致股骨近段劈裂)；术区填塞凝血纱布，透视正侧位视骨折端位置、主钉深度(凹槽中点的延长线位于下 1/3 的股骨颈的纵轴向上)[8]，在瞄准臂引导下调整前倾角维持15°(考虑减去臀部垫起角度)打入股骨头颈部螺纹导针，调整其尖端距股骨头软骨下约5mm，正侧位透视见其经过股骨距进入股骨头中心，尖顶距适宜(TAD小于25mm)，测量螺纹导针骨质内长度。沿螺纹导针钻开外侧皮质，限位(螺纹导针在骨质内长度减去10mm)空心铰刀扩髓(严重骨质疏松患者可不用)，选择适宜长度的旋入式刀片锤入。透视见股骨颈内的螺旋刀片长度、尖顶距可，旋转拧紧，直至骨折端崁插加压，尖顶距适宜。选择远端静(或动)态定向套筒，固定远端锁钉；拆除瞄准器，依主钉钉尾外露于梨状窝处的高度选择长(短)型尾帽旋紧。C臂正侧位透视。见骨折端对位对线满意，PFNA位置、长度适宜，头钉中段的间隙消失(螺旋刀片已达到锁紧)，主钉尾帽已完全置入。松开牵引床各关节(减少牵引时间)，清点敷料器械无误后，用大量生理盐水冲洗创口，彻底止血，最远端锁钉切口引入负压引流管放置于大粗隆处术区深层。适当范围内屈伸、收展、旋转髋关节，观察骨折端有无反常活动及活动时关节内出现异物搓擦感。其后正常缝合、包扎。经引流管注入氨甲环酸溶液(0.5g/100ml)后夹闭引流管。髋部切口以腹带加压包扎4h后放开引流管，并保持其通畅。

1.4 术后处理 术后抗凝、抗炎、镇痛处理，继续治疗原有内科疾病，同时抗骨质疏松治疗。术后48h内依据引流量(24h引流量少于50ml)拔负压引流管。术后应早期坐起，适当活动，深呼吸练习；患肢足踝的背伸跖屈、股四头肌等长收缩锻炼，预防卧床并发症；术后有效镇痛利于患者功能锻炼，麻醉清醒后尽早拔除导尿管避免泌尿系感染。理论上拔除切口内引流管后即可不完全负重下地站立；原则是“早活动， 晚负重”[9]。根据术中PFNA固定的具体情况，由主刀医师决定患者扶助行器站立及行走时间。出院后每隔4周复查X片至骨折临床愈合后考虑正常行走。根据复查资料可推迟负重时间，待X线检查证实骨折端临床愈合时，逐渐负重功能锻炼[10]；对于骨折粉碎严重且术中固定欠佳，骨质疏松严重者应推迟患肢负重时间。

1.5 疗效标准 髋关节功能恢复评估采用Harris评分。优:骨折愈合，髋部疼痛消失，Harris评分90～100分；良:CT检查骨折愈合良好，髋部轻微疼痛，大部分骨关节恢复伤前状态，Harris评分为80～89分；可:骨折愈合，但髋部关节疼痛，影响正常活动，Harris评分为70～79分；差:骨折未愈合，髋部疼痛严重，Harris评分低于70分。优良率=(优+良)/总例数×100%[11]。

2 结果

患者住院期间无死亡病例。平均住院时间15d。本组病例均得到5～15个月随访，平均10个月。优良(≥80分)42例，占89.4%；可3例，占6.4%；差2例，占4.2%。1例因内科疾病在术后6个月死亡，术后4～6周开始见骨痂生长，骨折临床愈合期为10～12周，平均为11.3周。早期并发症：坠积性肺炎2例，应激性溃疡1例，下肢深静脉血栓1例，褥疮1例，经对症处理均痊愈出院。

3 讨论

老年股骨转子间骨折多因骨质疏松，属于低能量损伤导致的骨折。选择微创牢固的内固定器材获得骨折端的稳定，减少手术创伤以利于骨折愈合，减少卧床并发症是骨科医生不懈的追求。PFNA应用牵引床闭合复位(韧带、软组织张力网兜整复效应)使复杂骨折变为简单骨折，缩短了手术暴露时间，减小暴露面积，降低手术中显性失血量[12]。PFNA是改良的股骨近端髓内固定系统，适用于各型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)及高位转子下骨折。主钉的6°外偏角可方便从大转子处插入髓腔，其尖端凹槽可减小远端的应力集中，降低断钉及假体周围骨折的发生率。敲入螺旋刀片时其自旋式螺旋桨状钻入，对骨质起嵌压作用；逐渐增粗刀片，确保头颈部骨质填压增加锚合力。旋紧刀片后，形成稳定的整体框架结构以提高成角稳固性和对骨质的锚合力，适用于骨质疏松、不稳定型以及转子间外侧臂(螺旋刀片打入处)的骨折，便于术后早期负重。股骨头颈部1枚刀片的设计，适用于股骨颈细的患者。PFNA闭合复位减少软组织剥离，保护了骨折处的血运。PFNA主钉、螺旋刀片、远端锁定钉形成一整体框架结构(短力臂内固定框架)承担所受应力，对骨的切割应力减小，降低了螺旋刀片穿出股骨头、退钉和断钉的发生率；术中应用氨甲环酸凝血纱布，术后髋部切口以腹带加压包扎及氨甲环酸溶液浸泡术区4h，减少手术中显性失血及术后隐性失血，利于患者快速康复。

综上所述，PFNA具有操作简便、闭合复位后手术暴露时间短、微创切口、软组织剥离少、低侵入术式失血量小、内框架短力臂结构符合人体髋部生物力学原理等优势；螺旋刀片锤击夯实股骨头颈内松质骨，骨折端旋转加压固定，改善原股骨头颈部的骨质疏松病情，利于骨折愈合；单枚螺旋刀片于骨折端占位效应少，降低了骨折不愈合以及螺旋刀片穿出股骨头、退钉、断钉、髋内翻等的发生率[13]。对骨质疏松骨折患者做内固定手术治疗应慎重，术前、术后进行抗骨质疏松治疗，防止再次骨折及其他部位骨折的发生。术后随之而来的是静脉血栓，脂肪栓塞，肺栓，骨折端内侧皮质阴性支撑，外侧壁不完整(<20.5mm)阻挡作用不佳及患肢过早负重导致的患肢短缩和髋关节内翻、螺旋刀片穿出和断裂，髓内钉主钉近段折断、股骨干假体周围骨折等并发症的发生也需积极预防。通过手术经验不断地总结，根据股骨转子间骨折AO分型应用骨折端翘拨、按压，大粗隆部前后钳夹，内侧壁及外侧壁顶棒推挤，臀部抬顶、钢丝环扎、主钉进针点扩髓钻头向内侧推挤以避免医源性外侧壁粉碎、克氏针临时固定等方法辅助复位。只要掌握了转子间骨折的特点和骨折复位技巧，术前做好充分的计划，可有效提高手术质量和安全性，减少并发症，改善髋关节活动度，促进患者早期功能锻炼[14]；术区局部应用氨甲环酸，减少失血[15]，加速康复利于患者尽早回归社会活动，符合外科快速康复的理念[16]。PFNA是目前治疗老年股骨转子间骨折较理想的选择。