夏珊珊，蔡媛媛，夏春桔

台州市第一人民医院，浙江台州 318000

经皮冠状动脉介入治疗(percutanenous coronary intervention，PCI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的主要治疗手段，具有痛苦小、创伤少、疗效好且恢复快等特点，已被冠心病患者普遍接受[1]。但由于PCI并不能根治冠心病，且患者生活方式不健康、用药依从性及自我管理能力较差，术后仍有再发冠状动脉狭窄和堵塞导致再次手术的风险[2]。《中国卫生事业发展规划纲要(2011-2015年)》中明确指出，将逐步建立和完善以医疗机构为支撑，居家为基础，社区为依托的长期护理服务体系，提高对慢性病患者等人群长期护理、康复、健康教育等服务的能力。冠心病作为常见的慢性病之一，需要终身随访和康复治疗，因此患者出院后的管理至关重要[3]。医院-社区-患者三级联动的管理模式，在纵向整合医疗资源的基础上，重新定位医院、社区、患者在疾病管理中的不同角色功能，对PCI患者实施全员、全程、全面的管理，并使分级诊疗的新医改政策真正落地[4]。本研究紧密贴合国家政策，构建以三级医院技术指导为基础，社区管理为支撑，患者自我管理为目标的医院-社区-患者联动的疾病管理模式，并应用于PCI后出院患者，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选择2018年3月至2019年5月由台州市2个较大社区前往台州市第一人民医院就诊的患者作为研究对象。纳入标准：符合冠心病诊断标准[5]；首次行PCI，术后病情稳定，无严重并发症；患者或家属会使用智能手机；患者知情同意，愿意参与研究。排除标准：伴发其他严重的疾病；有精神疾病史；存在认知功能障碍。脱落标准：研究过程中因死亡或其他原因退出研究。符合纳入和排除标准患者113例，通过抽签的方式决定一个社区的患者为观察组(55例)、另一个社区的患者为对照组(58例)，研究过程中观察组4例患者失访、对照组9例患者失访，最终纳入观察组51例、对照组49例。两组患者的性别、年龄、学历、婚姻状况、家庭经济负担等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过医院伦理委员会审核同意，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

给予常规的出院指导，包括复查注意事项、疾病自我监测知识、用药知识、疾病管理相关知识。出院后定期参加医院举办的疾病相关知识讲座和电话随访，持续时间为1年。

1.2.2观察组

在常规出院指导基础上给予医院-社区-患者联动的疾病管理模式干预。三级医院护士在患者出院时收集患者住院信息，建立病历档案，并将档案资料与社区医院共享。社区医院护士及时与出院患者联系，核对个人信息，并让患者加入微信、QQ交流群，患者有问题可以在交流群提问，医务人员进行解答，微信群每天推送1篇冠心病相关知识的文章，方便患者学习；向患者介绍社区教育管理工作，包括社区开设的专科门诊、健康教育讲座、上门随访、冠心病病友活动俱乐部等。社区专科门诊采用义诊形式，每月1次，由社区医生、护士完成；健康教育讲座，每月1次，内容包括冠心病基础知识、冠心病二级预防、疾病自我管理重要性、饮食运动指导以及急救知识，由社区医生、护士完成；每月上门随访患者1次，主要了解患者疾病自我管理情况和心理状态，针对患者疾病管理中存在的问题给予建议；病友活动俱乐部每月开展1次活动，病友之间交流疾病自我管理经验，每次推荐1名自我管理较好的患者进行经验分享。患者自我管理：患者及家属每天观察症状，无异常情况每3个月到三级医院复查，有异常情况及时复查，三级医院根据复查指标调整用药，给予患者治疗建议，将复查结果反馈给社区医院，指导社区医院给予患者针对性管理。

1.3 效果评价

三级医院联动护士在患者出院时、出院1年时评价患者冠心病自我管理行为能力及服药依从性，统计出院1年内评价心脏不良事件发生率。

1.3.1冠心病自我管理行为能力

采用冠心病自我管理量表(CSMS)[6]评价患者冠心病疾病自我管理能力，该量表包含不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理及治疗依从性管理7个维度共27个条目，每个条目采用Likert 5级评分法计分，赋值1～5分。各维度条目得分相加，为该维度总分，各维度总分相加，为自我管理行为能力总分，满分为135分，分数越高代表患者自我管理能力越好。量表内部一致性信度 (Cronbach’sα)为 0.913，重测信度 (ICC)为 0.910。

1.3.2服药依从性

服药时间、次数和剂量等均严格按照医嘱执行为完全依从，得3分；基本可遵医嘱服药，漏服、少服等不良行为≤3 次/周为部分依从，得2分；未达以上标准为不依从，得1分。

1.3.3心脏不良事件发生率

心脏不良事件包括充血性心力衰竭、心绞痛复发、非致死性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建等[7]。每例患者发生1次及以上同种心脏不良事件计为1例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间用独立样本t检验；计数资料以例数(百分比)表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

出院时，两组患者CSMS各维度得分及总分比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2；出院1年，两组患者CSMS各维度得分及总分比较差异均具有统计学意义(P< 0.05)，见表3。出院 1年，观察组患者服药依从性得分高于对照组得分，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。 出院1年内，观察组心脏不良事件发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 两组患者出院时CSMS得分比较

表3 两组患者出院1年CSMS得分比较

表4 两组患者服药从性得分比较

表5 出院1年内两组患者心脏不良事件发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 医院-社区-患者联动的疾病管理模式能够提高患者的自我管理能力

有研究表明，冠心病患者出院后自我管理水平不高，主要原因是由于冠心病是由多重危险因素导致的慢性疾病，发病后仅仅依靠几次门诊和住院治疗不能完成诊疗过程，需要长期规范的疾病管理，患者出院后的自我管理非常关键[8-9]。本研究实施的医院-社区-患者联动的疾病管理模式以三级综合医院技术指导为基础，社区管理为支撑，患者自我管理为目标，由三级医院医务人员、社区医务人员、患者组成联动的疾病管理团队，利用微信、QQ等信息化工具进行实时互动，在线为患者答疑解惑，同时社区医院定期组织不同形式的健康教育、上门随访、义诊等活动，动态追踪患者疾病管理情况，以督促患者加强疾病自我管理,充分发挥社区医院的功能，将患者出院后的疾病管理重心转移到社区医院和患者自身，让患者全程参与疾病管理，从而提高患者的疾病自我管理能力。本研究结果显示，出院1年，观察组患者CSMS得分高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示医院-社区-患者联动的疾病管理模式能明显提高患者的自我管理能力。

3.2 医院-社区-患者联动的疾病管理模式能够提高患者的用药依从性

PCI患者出院后需要长期联合应用阿司匹林及氯吡格雷两种药物进行双抗治疗，且服药依从性会直接影响患者远期预后。有研究表明，患者服药依从性不高，主要是由症状不明显、患者对疾病认识不足等原因导致[10-11]。本研究实施的联动疾病管理模式不仅可以通过社区医院开展各种健康教育宣传，还可以通过微信、QQ发布各种与疾病相关的知识，由此提高患者对疾病的认知，让患者意识到按要求服药的重要性，由此提高服药依从性。本研究结果显示，出院1年，观察组患者服药依从性高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示医院-社区-患者联动的疾病管理模式能提高患者的服药依从性。

3.3 医院-社区-患者联动的疾病管理模式对患者心脏不良事件的影响分析

本研究结果显示，观察组心脏不良事件发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因，虽然医院-社区-患者联动的疾病管理模式中社区医护人员定期上门随访，了解每例患者的疾病信息和家庭情况，给予个性化的干预措施；定期开展健康知识讲座、病友俱乐部交流活动，但由于纳入的样本量较少，两组同种心脏不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示后期对医院-社区-患者联动的疾病管理模式的研究需要加大样本量，以论证心脏不良事件发生率上的效果。

3.4 本研究的不足

医院-社区-患者联动的疾病管理模式，可以为冠心病患者提供个性化的延续性服务，让社区医院和患者积极参与到疾病管理过程中来，减轻三级医院工作负担，有利于冠心病的长效管理，是冠心病患者延续性护理的发展趋势之一。但是医院-社区-患者联动的疾病管理模式在实施过程中，也存在一些难题，如三级医院医护人员一般都是利用休息时间为社区医护人员培训，容易出现工作懈怠，社区医院在联动管理过程中相当于三级医院和患者之间的桥梁，社区医护人员能否真正发挥桥梁作用非常关键，并且实施联动管理模式后，社区医院工作量加大，医护人员是否能保质保量地完成工作，这些都是未来在实施联动的疾病管理时需要考虑的问题。