卞月梅，游群芳，管成倩，尤祥妹

1.杭州市第九人民医院，浙江杭州 311225；2.中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，浙江杭州 310013

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见的一种慢性疾病。在我国，COPD患病率随年龄的增长而上升，60岁以上人群患病率高达21.2%～35.5%[1]。COPD患者易合并营养不良，研究表明住院COPD患者中营养不良的发生率高达20%～60%[2]，而营养不良常被视为COPD患者急性加重甚至死亡的一个独立危险因素[3]。因此，有效的营养治疗对于COPD患者至关重要。中医在COPD的辨证论治方面积累了丰富经验，而经口营养补充(oral nutritional supplements,ONS)也是COPD患者营养治疗中的一种常见方法，但部分学者认为单纯采取营养支持的实际效果有限[4]。目前关于中医疗法联合ONS在COPD患者中的应用研究较少，本文探讨中医疗法联合ONS对老年COPD稳定期合并营养不良患者营养状况及肺功能的影响,取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：≥60岁；诊断符合2020年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南》[5]COPD诊断标准，且病情稳定在2周以上；存在营养不良，体质量指数(BMI)≤18 kg/m2；存在营养风险，营养风险筛查2002量表(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)≥3分，需进行营养治疗；预期生存时间≥6个月；意识清，能经口进食，愿意配合本研究。排除标准：病情危重，存在急性感染或严重心肝肾功能衰竭的患者；存在如肠梗阻、上消化道出血等肠内营养禁忌证或不能经口进食患者。本研究通过医院伦理委员会审查，患者对研究内容知情同意并签署知情同意书。选取2018年1月至2020年1月中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院老年病科收治的符合纳入、排除标准的52例患者作为研究对象，采用随机数字表分为观察组(26例)和对照组(26例)。观察组：男22例、女4例；年龄60～75岁，平均(68.56±4.12)岁；病程6～11年，平均(8.82±1.88)年；BMI 13.42～18.41 kg/m2，平均(17.12±2.22)kg/m2。对照组：男24例、女2例；年龄61～78岁，平均(69.11±4.67)岁；病程6～12年，平均(8.91±1.79)年；BMI 12.98～18.44 kg/m2，平均(17.00±2.19)kg/m2。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受常规临床治疗方案，如吸氧、化痰止咳、平喘、抗感染治疗等。

1.2.1对照组

营养师进行常规饮食宣教：鼓励患者进食高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，碳水化合物、脂肪、蛋白质的供能比分别占50%～55%，30%～35%、15%～20%；蛋白质推荐量1.0～1.5 g/(kg·d)，优质蛋白≥50%，少量多餐，增加深色水果、蔬菜及富含维生素D的食物，忌生冷、过咸、油腻食物。

1.2.2观察组

在对照组基础上行中医疗法联合ONS。中医疗法辨证论治[6]，COPD患者证型主要分为肺脾气虚证和肺肾气虚证。肺脾气虚证患者常出现咳嗽气短、畏风、神疲乏力、自汗盗汗；食少纳呆，腕腹胀满，便溏；舌体胖大、边有齿痕，舌质淡苔薄白；脉沉细，细弱。方药采用补中益气汤，药物组成为黄芪30 g、党参15 g、白术15 g、陈皮9 g、升麻9 g、柴胡9 g、当归9 g、炙甘草6 g。肺肾气虚证患者常见喘息气短，伴乏力，畏风、易感冒，感耳鸣、头昏、腰膝酸软，或面目浮肿；小便次数多，夜尿多；舌质淡苔白；脉沉细或脉细弱。方药选择平喘固本汤合补肺汤加减，药物组成为黄芪15 g、党参15 g、熟地黄12 g、苏子12 g、法半夏12 g 、紫菀12 g、橘红12 g、款冬花9 g、五味子9 g、炙甘草6 g。方药均由医院中药房统一煎煮，包装为浓煎剂，每天1剂，水煎煮后分早晚各1次温服，疗程为3个月。ONS方案:每日增加肺病专用型肠内营养制剂作为营养补充，每日2次，餐间进服，每次200～250 mL，每次可提供能量200～250 kcal、蛋白质15～20 g、脂肪7～12 g、碳水化合物16～22 g。

1.3 观察指标

1.3.1营养风险筛查与营养状况评估及营养指标

采用NRS 2002进行营养风险筛查，NRS 2002评分≥3分为有营养风险，需进行营养治疗。营养状况评估采用适用于老年COPD患者的简易营养评价精法(Min Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)，12～14分表示营养状况正常，8～11分表示有营养不良的风险，0～7分表示营养不良[7-8]。营养指标包括BMI、握力(hand grip strength，HGS)、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)、上臂肌围(mid-arm muscle circumference, MAMC)、白蛋白(albumin, ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)。营养风险筛查、营养状况评估及营养体格测量指标(BMI、HGS、TSF、MAMC)均由营养师在患者干预前后进行评估；ALB、Hb等实验室指标由临床医生在患者干预前后进行生化检验测定。

1.3.2肺功能指标

肺功能指标包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。肺功能指标由营养师采用肺功能仪对患者进行干预前后的测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组营养风险筛查与营养状况评估及营养指标比较

干预3个月后，观察组NRS 2002评分、MNA-SF评分、BMI、HGS、ALB、Hb优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患者营养风险筛查与营养状况评估及营养指标比较

2.2 干预前后两组肺功能指标比较

干预3个月后，观察组FEV1、FEV1/FVC优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组肺功能指标比较

3 讨论

3.1 中医疗法联合ONS可降低老年COPD稳定期合并营养不良患者营养风险并改善其营养状况

NRS 2002和MNA-SF是老年COPD患者常用的营养风险筛查和营养状况评估工具，两者结合不仅能准确评估患者的营养，还能预测并发症、住院时间及死亡率等不良临床结局的发生率[7-8]。BMI反应能量的摄入和体质量的变化，HGS反映机体骨骼、肌肉等瘦组织状况，是评估住院患者营养状况的可靠指标[9]，TSF反映皮下脂肪的营养状况，MAMC、ALB、Hb等反映蛋白的储存情况，这些营养评估工具及人体测量指标均能够侧面反映患者的营养状况。研究表明，约50%的COPD 患者会出现营养不良，患者通常表现为体质量减轻及四肢肌肉萎缩，甚至出现肺恶病质，患者的能量消耗大于能量摄入，肌肉和脂肪储备减少，且患者常出现食欲较差、消化吸收能力减退等现象，影响患者的营养补充效果[10]。因此，患者的HGS、TSF、MAMC等都不同程度下降。ONS采用个性化的肠内营养制剂，因其营养全面、容易消化吸收、使用方便、安全等特点在COPD患者的营养治疗中广泛应用。本研究使用的ONS为肺病专用型肠内营养制剂，高能量高蛋白特点有利于补充患者所需能量，纠正负氮平衡；高脂肪低碳水化合物配方，有利于减少二氧化碳的产生，降低通气负担，从而减少肺病患者呼吸负荷，改善其营养不良状况。本研究采用的中医疗法与改善患者一般状况有关：补中益气汤运用于肺脾气虚为主的COPD患者，八药配伍，健脾益气补中，补肾益肺升阳；平喘固本汤合补肺汤运用于肺肾气虚证为主的COPD患者，有补脾益肺、补肾宁心、益气养阴生津等功效。两种中药方剂联合ONS能够调理患者体质，健脾益气、补肾益肺，达到扶助正气、调整脏腑功能、改善免疫的效果，从而有利于患者胃肠功能恢复和营养素的吸收利用，改善患者的营养不良。本研究结果显示，干预3个月后观察组的NRS 2002评分、MNA-SF评分、BMI、HGS、ALB、Hb等指标优于对照组，提示中医疗法联合ONS可降低老年COPD稳定期合并营养不良患者营养风险并改善其营养状况。但干预后两组患者MAMC和TSF变化不明显，可能是由于患者年龄增加、缺乏正确的营养搭配理念，导致患者出院后居家营养治疗的自主进食部分依从性不够、饮食调配不尽合理；另外，患者为老年人群，活动能力减退，抗阻力运动不足，影响患者瘦体组织的合成，再加上本身疾病的高分解代谢的消耗、追踪干预的时间较短且这2种指标测量误差偏大，导致其干预效果不明显。

3.2 中医疗法联合ONS可改善老年COPD稳定期合并营养不良患者肺功能

从中医理论看，COPD属于“肺胀”“喘症”等疾病范畴，患者多以气虚质、阳虚质多见，许多研究认为，COPD反复发作、迁延不愈，最终导致脾肺肾俱虚，容易发生营养不良、体质量下降[11]。中医治疗COPD主要采用汤剂及中药提取物注射剂，温肺散寒、清肺化痰、活血化瘀、培补肺脾肾，从其病理因素及病变脏腑作为着手点进行辨证治疗，取得良好的效果[12]。本研究中的补中益气汤黄芪、白术、党参合用益气健脾，柴胡、升麻能够升阳，加强提升下陷中气之力，从而达到提升免疫力并改善患者临床症状；陈皮疏肝理气，当归活血补血，灸甘草补肾健脾，调和诸药，诸药配伍，达到益气固本，健脾宣肺的效果[13]。平喘固本汤合补肺汤加减药方中，党参补中益气，有效发挥祛咳止痰作用，熟地黄滋阴益肝肾，配合紫菀，发挥温中补气；苏子止咳平喘，橘红、法半夏燥湿化痰；款冬花润肺下气，化痰止咳；五味子滋肾敛肺，灸甘草调和诸药[14]。两方联用，达到清热解毒、化痰平喘、润肺止咳、补脾温肾、固本培元的效果，快速作用于病灶，改善患者肺功能，提高其免疫力。中药疗法的使用可以帮助患者改善临床症状，联合ONS可以帮助患者减轻和缓解蛋白质分解代谢亢进，降低营养不良带来的呼吸肌无力，使患者营养状况得到改善，亦有利于患者肺功能的恢复。本研究中，干预3个月后观察组的FEV1、FEV1/FVC等指标优于对照组，提示中医疗法联合ONS可改善老年COPD稳定期合并营养不良患者肺功能。