宋 佳，梅乐荣，李 珊，陈美芬

丽水市中心医院，浙江丽水 323000

我国是脑卒中(cerebral stroke，CS)发病率最高的国家之一，缺血性脑卒中是我国最常见的类型，占我国卒中人群的69.6%～70.8%[1]。世界卫生组织已将心脑血管疾病列为可预防、可干预的疾病，即通过行为和生活方式(饮食、运动、戒烟、代谢因素等)的改变可预防80%以上的心脑血管疾病发生[2]。但调查显示目前我国脑卒中的一级预防现状不容乐观[3]。目前国内对心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的心理健康、生活习惯及行为方面的报道较少。因此本研究旨在探讨心理健康、生活方式、行为因素及自我效能对心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的影响，为医疗保健卫生服务提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究方案经医院伦理委员会审议通过。心脑血管疾病高危人群判定：血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=133Pa)，正在接受心脑血管疾病相关药物治疗，血脂异常，糖尿病，心房颤动和心瓣膜病，吸烟，体质量指数(BMI)≥26 kg/m2，很少进行体育运动(每周锻炼≥3次、每次≥30 min、持续时间超过1年或从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼)，心脑血管病家族史，以上危险因素≥3项或既往有冠状动脉粥样硬化病史即认定为高危人群。纳入标准：判定为心脑血管疾病高危人群，同时具有一定的理解与沟通能力，能正确表达自己的意愿；提供本人或直系家属的联系方式并能长期保持随访；居住地为浙江省丽水市城乡地区；签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：伴有严重的全身系统疾病；听力或言语沟通障碍；认知功能障碍者或精神障碍。采用分层抽样法，2017年1月至2019年12月通过《国家重大公共卫生服务项目——心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表》[4]筛选出655例符合纳入、排除标准的心脑血管疾病高危人群，所选人群均接受心脑血管病相关药物治疗。

1.2 研究工具

1.2.1一般情况调查表

本研究在《国家重大公共卫生服务项目——心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表》的基础上，根据研究内容及目的自行设计一般情况调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、年均收入、BMI、吸烟史、酗酒史、糖尿病病史、高血压病史、心脏病史、血脂、同型半胱氨酸、短暂性脑缺血发作(TIA)史、诊断为心脑血管疾病高危人群的病程、颈部超声结果等。

1.2.2半定量食物频率问卷(Semi-Quantitative Food Frequency Questionnaire，SQFFQ)[5]

该问卷由食物清单、食物摄入频率、每次摄入量3部分组成，调查人员采用面对面访谈的形式收集研究对象过去1年内食物摄入频率(从不、次/d、次/周、次/月) 及每次摄入量，通过计算获得各条目食物的每天摄入量，以图表和配套的半定量的食物图片和模型作为现场调查问卷的辅助工具，将量化标准具体化。根据《中国食物成分表》计算患者平均每天饮食中总能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪、膳食纤维、胆固醇等的摄入量。

1.2.3国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)

IPAQ由国际体力活动测量工作组制定，短版问卷包括7个问题，涉及重体力活动、中等强度体力活动、步行、静坐4个方面，参照IPAQ国际体力活动专家委员会的建议和公共卫生指南拟定的总体力活动水平评价标准，将体力活动分为体力活动不足、体力活动活跃及体力活动高度活跃3个水平[6]。

1.2.4一般健康问卷(12-item General Health Questionnaire，GHQ-12)

该问卷广泛应用于社区人群心理健康的筛选，已经过我国学者汉化，并具有良好的信效度[7]。该问卷共有12个项目，每个项目有4个选项，回答为前2个选项者计0分，回答为后2个选项者计1分，总分范围为 0～12 分，得分越低说明发生心理障碍的可能性越小，以3分为分界值，结果为GHQ-12筛选阳性组(≥3分)和阴性组(<3 分)。

1.2.5Morisky服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)

该量表为评价患者服药依从状况的简单而实用的测量工具，中文修订版MMAS-8有较好的信度和效度[8]。该量表共包括8个问题，满分8分，总分<6分表示服药依从性差，总分≥6分表示依从性良好。

1.2.6慢性病自我效能量表(Chronic Disease Self-Efficacy Scale, CDSES)

该量表由Lorig等[9]编制，包括症状管理自我效能(4个条目)、疾病管理自我效能(2个条目)2个维度，量表采用Likert 10级计分法，“完全无信心”计0分，“绝对有信心”计10分，总分范围为0～60分，得分越高表示自我效能感水平越高。

1.3 调查方法

由经统一培训的护理人员作为调查员对研究对象进行调查，调查前向研究对象解释目的和意义，并签署知情同意书，采用面对面询问的方式，首发缺血性脑卒中的患者进行头颅影像学检查(颅脑CT或MRI)，入院72 h内进行问卷调查，回顾性调查患者过去1年的临床资料、生活习惯、服药依从性、心理健康、自我效能情况。非脑卒中患者在指定时间段内分批次收集调查量表。完成量表后，研究对象与调查员共同核对量表的内容，发现错项或漏项当即改正或补充。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比表示，组间比较采用x2检验，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用中位数(M)和四分位数间距(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多因素分析采用多元Logistic回归分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中相关因素的单因素分析

本研究共调查655人，其中首发缺血性脑卒中168人(占比25.65%)，非脑卒中487人。统计分析显示，与非脑卒中人群相比，首发缺血性脑卒中人群的膳食纤维、单不饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸摄入较少，胆固醇及饱和脂肪酸摄入较多，体力活动不足，GHQ-12评分、MMAS-8评分较高，CDSES评分较低，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中相关因素的单因素分析

表1(续)

2.2 心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中相关因素的多因素分析

以首发缺血性脑卒中为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行多元逐步回归分析。变量赋值：非脑卒中=0，首发缺血性脑卒中=1；膳食纤维、胆固醇、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的每天摄入量原值代入；体力活动不足=0，体力活动活跃=1，体力活动高度活跃=2；GHQ-12评分<3分=0，≥3分=1；MMAS-8评分<6分=0，6～8分=1；CDSES评分原值代入。选用“Forward LR”法，以α入=0.05，α出=0.10作为进出方程的标准。结果提示膳食纤维摄入、胆固醇摄入、体力活动、服药依从性及自我效能是心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的多元Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中发病现状

我国缺血性脑卒中的发病率正在逐年升高，已成为威胁人民健康的主要疾病之一[10]。本研究调查了浙江省丽水市城乡地区655例心脑血管疾病高危人群，其中首发缺血性脑卒中患者168例(占调查人数的25.65%)。本次调研结果高于国内早期对华东地区脑卒中的调查结果，其发病率为每年1 126.4/100 000[11]，这种增长趋势与国外报道一致，但高于国外的发病率(每年95/100 000～290/100 000)[12]，可能与种族、地域和生活方式等不同有关。

3.2 心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的影响因素

3.2.1生活方式

全球疾病负担相关研究指出不健康的生活方式(如吸烟、不健康饮食和低体力活动)已成为脑卒中的第一大可控危险因素，74.2%脑卒中发生归因于上述危险因素[13]。本研究结果显示，体力活动(OR=0.100)和膳食纤维摄入(OR=0.333)是心脑血管疾病高危人群首发缺血性卒中的保护因素，胆固醇摄入(OR=3.535)是危险因素。瑞典一项针对11 450名心脑血管疾病高危男性长达10年的生活方式调查发现，综合采纳5种健康因素(低风险饮食、不吸烟、每周2次>150 min的体育活动、BMI 18.5～25.0 kg/m2、乙醇消耗量≤30 g/d)的人群发生心脑血管疾病结局事件的概率低于采纳0或1种健康因素的人群(RR=0.28，95%CI=0.14～0.55)[14]。高脂血症及低体力活动已成为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的独立危险因素，膳食中胆固醇摄入量与血液检查中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平呈正相关[15]，而血脂异常受饮食及生活方式的影响，饮食和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。一方面，饮食中膳食纤维的摄入不仅增加了食物在胃肠道中的体积，减少了肝脏对胆固醇的吸收，且可溶性膳食纤维会被细菌发酵成大肠中的短链脂肪酸，导致肠道菌群改变，有助于胆固醇降解[16]；另一方面，体力活动可通过增强骨骼肌对脂质的利用能力，增加能量消耗而改善血脂水平[17]。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)建议每人每日摄入胆固醇<300 mg，摄入脂肪不应超过总能量的20%～30%，每日饮食应包含25～40 g膳食纤维(其中7～13 g为水溶性膳食纤维)；建议每周进行5～7 d、每次30 min 中等强度代谢运动[18]。本研究显示浙江省丽水市城乡地区心脑血管疾病高危人群的胆固醇摄入量高于推荐水平，膳食纤维摄入量低于推荐水平，首发缺血性卒中的人群中体力活动不足占74.4%。生活方式干预是一种最佳成本/效益比的治疗措施，也是最难干预的治疗措施，因此需要医护人员在思想观念、知识态度上引导患者并且在行为过程中实施监测管理，才能让心脑血管疾病高危人群从健康生活方式中获益。

3.2.2服药依从性

服药依从性指患者按照给药方案规定的间隔和剂量进行用药的行为。大部分心脑血管疾病高危人群患有高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征等慢性病，药物治疗是脑卒中一级预防不可或缺的组成部分。本研究结果提示，高服药依从性是心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的保护因素(OR=0.250)。相关研究显示，在心脑血管疾病高危人群中，服药依从性与缺血性脑卒中的发生呈负相关，该人群在缺血性脑卒中前，使用针对高血压、糖尿病、高脂血症等药物的不依从比率高达64.3%～88.4%[19-20]。因此医护人员应积极、主动了解患者服药依从性差的原因，采取相应的措施，提高该人群的服药依从性，从而降低缺血性脑卒中的发生率。

3.2.3自我效能

自我效能指个体有能力采取行动达到某种目的或实现某种目标的信心或信念，社会认知理论认为自我效能感可以激发人们的行为参与，是健康行为发起和维持的核心心理因素[21]。以往的研究显示，在心脑血管疾病高危人群中，自我效能感能促使人们养成锻炼和健康饮食的习惯，并且可使人们生活满意度随之提高[22]。本研究表明，高自我效能水平是心脑血管疾病高危人群首发缺血性脑卒中的保护因素(OR=0.731)，这提示医护人员应该从心理干预和提升信念的角度引导心脑血管疾病高危人群积极参与不良生活习惯改变的过程，达到脑卒中可控危险因素(如吸烟、酗酒、服药依从性差、低体育锻炼、不健康饮食等)的转变，从而提高疾病自我管理能力，防止缺血性脑卒中的发生。