高炜 胡鑫奔 应广宇 谷驰 朱永坚*

作者单位：310009 浙江大学医学院附属第二医院

骶管囊肿通常指骶神经束膜囊肿又称Tarlov囊肿，由Isadore M. Tarlov在1938年首次提出，之后Nabors等将其归类为II型脊膜囊肿。骶管囊肿多数无临床症状，针对无症状性Tarlov囊肿主要采取保守治疗［1-2］。而对于症状性Tarlov囊肿，目前主要治疗方式包括囊肿穿刺介入治疗、囊肿切除塑性及囊肿填塞等［3-6］，但囊肿复发、神经根损伤以及术后脑脊液漏等风险仍是面临的主要困难。因此，症状性Tarlov囊肿的理想治疗方式需要进一步探讨。作者应用顺行脂肪封堵技术治疗症状性Tarlov囊肿1例，并对相关文献进行回顾，以期为临床提供借鉴。

1 临床资料

患者，女性，59岁，因“腰臀部酸痛2年”于2020年6月1日本院就诊。入院后体格检查：右侧臀部感觉减退，其余无阳性体征发现。血常规、肝肾功能、凝血系列以及X线胸片、心电图等常规检查无明显异常。骶尾椎CT及增强MRI检查提示骶2水平椎管内占位，骶管囊肿首先考虑。患者症状明显且手术意愿强烈，遂行手术治疗。手术方法：患者取俯卧位，以骶2为中心取直径约为6 cm直切口，切开皮肤，于皮下取约为10 mm×10 mm×10 mm大小脂肪块，剥离两侧椎旁肌肉，暴露骶1~2棘突及椎板，磨钻磨除骶骨椎板，显露硬脊膜及囊肿，见右侧一约2 cm×2 cm大小囊肿。沿神经根走行方向纵行切开囊肿，见内含神经根，囊内含脑脊液，并见脑脊液经右侧骶2神经根袖套进入囊腔。后予以切开硬脊膜，释放脑脊液，并仔细探查入口神经根，用显微直角探针经囊肿端神经根出口处沿骶2神经根袖套逆行穿出，于硬脊膜端用缝线固定探针并沿神经根方向穿出。缝线一端固定脂肪块，将其拖出至神经根袖套硬脊膜开口处。缝线另一端固定。6-0prolene线显微镜下水密缝合硬脊膜，细针穿刺硬脊膜并向硬膜下腔注入足量的温生理盐水，观察硬脊膜及神经根袖套囊肿开口处是否存在液体流出，确认无误后取少量肌肉脂肪覆盖囊肿，逐层严密缝合切口。患者术后臀部胀痛感较术前明显好转，无神经功能缺失，无脑脊液漏等情况发生，常规术后预防性抗感染治疗后康复出院，3个月后门诊随访，臀部胀痛症状消失，骶椎磁共振提示未发现囊肿复发。随访1年后仍未复发。

2 讨论

Tarlov囊肿发病率较高，是临床常见疾病，通常在行腰骶椎CT或MRI检测时偶然发现，成年人发病率4.6%~9%［1］。约10%的Tarlov囊肿存在臀部、马鞍区疼痛麻木症状，严重者存在大、小便功能障碍，这类囊肿称为症状性Tarlov囊肿［2］。目前关于Tarlov囊肿的发病机制尚不确切，一些学者认为是创伤后炎症反应引起［7］，另一些学者则认为存在遗传相关性［8］。但目前主流理论认为与脑脊液静水压变化以及“球阀学说”（ball-valve）相关。即通常神经束膜与神经内膜之间存在封闭的神经束膜下腔，当脑脊液压力增加时（如增加腹压、咳嗽或Valsalva动作等）促使脑脊液流入束膜下腔，长此以往使得该处形成单项活瓣，流入束膜下腔的脑脊液无法顺利返回蛛网膜下腔，最终导致囊肿形成并产生相应的临床症状［9］。

目前关于Tarlov囊肿的治疗主要针对症状性Tarlov囊肿。其中症状较轻的患者，大多数采用镇痛类药物、理疗等改善症状，对于症状较重且手术意愿强烈的患者，可采用外科手段处理囊肿。但目前外科治疗方法较多，有通过腰大池腹腔分流或膀胱分流从而降低脑脊液压力用于治疗症状性Tarlov囊肿［9-10］，但该手术面临严重的感染风险。CT引导下单发囊肿穿刺也被用于治疗症状性Tarlov囊肿，但因“球-囊学说”的理论基础，单纯抽液治疗常有较高的复发率［11-12］。Murphy等尝试往囊肿腔内注射纤维蛋白胶。但该方法仍有23%的患者在7个月后复发［13］，同时有暂时性无菌性脑膜炎以及因纤维蛋白刺激导致术后症状加剧的报道［14-15］。虽然囊肿壁切除术也曾被一些学者采用，但因其对神经根的损伤风险较高，故该治疗方式仍有较大的争议［16］。其他手术方式还包括囊肿经结扎、囊肿成型，并辅助与脂肪或者肌肉填塞等方式［16-17］。每一种外科治疗方式均存在各自的优势及弊端，同时也在不同的患者中获得各自不错的治疗效果。

作者采用的顺行脂肪封堵技术结合了前期各类手术方式的优势并有效的利用“球阀学说”的理论体系。根据文献报道，存在于囊颈以及囊肿中的神经根纤维有时难以被肉眼看见甚至在显微镜下也难清楚鉴别，但病理结果进一步证实神经纤维的存在，因此作者认为保留囊颈以及囊肿壁是防止造成医源性损伤的关键［18］。其次，从硬膜下神经根袖套开口处顺行填塞脂肪能够沿着脑脊液的流动方向以及压力的传导方向进一步加固填塞物，防止术后因填塞物移位导致囊肿复发。与此同时，非人为强制固定及塑性又进一步减少因填塞物压迫神经根导致术后症状一过性加重的情况发生。此外，囊肿壁的开窗以及肌肉覆盖又进一步促进囊液的吸收从而减少囊肿的复发。