辛国军 王建承 翁原驰 张俊

胰腺癌素有“癌中之王”之称，恶性程度高,预后差，诊断和治疗困难，手术切除仍是目前治疗胰腺癌的最有效手段。很多病人就诊时肿块已侵犯周围神经、血管，手术难度及风险极大，但对于多发性胰腺癌及胰腺神经内分泌肿瘤(多部位)可以行全胰腺切除术(total pancreatectomy，TP)。TP是一种极其复杂的外科手术，合并了胰头十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)和远端胰体尾切除术(distal Pancreatectomy，DP)的手术步骤，其通过避免胰肠吻合术，而减少消化道重建，降低胰漏的风险[1]。我们对9例施行TP病人的临床资料进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

2019年6月～2020年6月间共行TP 9例，其中因胰腺肿瘤侵犯门静脉/肠系膜上静脉(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)范围>3 cm，行PV/SMV切除后人造血管重建术2例；因侵犯范围<3 cm，给予局部静脉切除后重新端端吻合术7例。其中女性5例，男性4例，年龄46～82岁,平均年龄71.6岁。术前常规进行血常规、肝功能、肾功能、电解质、血气分析等实验室检查以及肺部平扫CT、肺功能、心脏彩超、胰腺增强CT及MRI检查。胰腺肿瘤有不同程度侵犯血管，其中胰腺导管腺癌病人肿瘤侵犯脾动脉、胃左动脉1例，侵犯肝动脉、腹腔干1例，侵犯肠系膜上动脉1例。病人及家属术前均签署手术知情同意书。

二、方法

1.腹腔探查：气管插管全身麻醉，上腹部正中切口，探查腹腔无明显转移结节，判断胰腺肿瘤与肠系膜根部、腹腔干根部及肝十二指肠韧带内结构的关系。

2.可切除性判断：行Kocher切口，游离十二指肠框，判断肿瘤有无SMV及PV侵犯以及侵犯长度是否超过3 cm，超过3 cm需行侵犯血管切除、人造血管重建。分离肝固有动脉，离断胃右动脉，打开小网膜囊，分离胰腺肿块与肝总动脉间隙，打开肝总动脉外神经鞘，完整游离肝动脉。判断肿瘤侵犯腹腔干、肝动脉及肠系膜上动脉的程度，综合考虑是否可行根治性TP。

3.TP：于胆囊管平面离断胆总管，沿肝固有动脉向下游离，显露胃十二指肠动脉根部结扎，离断胃十二指肠动脉，胰颈部离断胰腺，于离断面下方结扎脾静脉。屈氏韧带下10 cm断空肠，分离钩突部与肠系膜上动脉粘连，保护肠系膜上动脉，断半胃。游离SMV至第一空肠支汇入水平，游离PV至胰腺上缘，分别予Satinsky控制，剪除受侵犯PV及SMV后，移去胰头十二指肠切除标本。PV和SMV之间置入0.8 cm Gortex人工血管，行PV-SMV重建，开放阻断后，血流通畅。游离脾胃韧带、脾肾韧带、游离结肠脾区，离断包括胃短血管在内的胃大弯侧血管，拖出脾脏，自右向左，连同脾动静脉游离脾脏及胰体尾组织，分离其与左肾上腺间粘连，结扎离断部分左肾上腺血管，直至腹主动脉水平，予结扎离断胃左动脉、脾动脉，清扫肠系膜上动脉根部淋巴结，清扫腹腔干根部淋巴结、廓清肝总动脉旁淋巴结，并清扫16组淋巴结，完整游离胰腺体尾部及脾脏，完成TP，标本送冰冻病理检查。检查胃血供，判断胃是否缺血，是否需行全胃切除术。最后行空肠穿刺造口术，留置空肠营养管。

4.术后管理：术后常规予以抗炎、抑酸、补液及营养支持等治疗，常规使用质子泵抑制剂及生长抑素3天，抑制消化液分泌；预防性使用抗生素72小时，若期间出现发热，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞增高，复查腹部增强CT，排除吻合口漏等情况，更改抗生素，继续抗感染治疗；若有吻合口漏，给予三腔引流管外接生理盐水负压吸引冲洗。术后胃肠减压管常规接袋，若胃液持续增多，改为负压持续吸引，待胃肠道功能恢复后开始少量饮水，逐步恢复流质饮食。术后根据病人一般情况若无明显胆汁漏、肠液漏，于术后第7天考虑拔除引流管。对于术后恢复流质饮食、无腹痛腹胀、无发热、复查血常规及生化基本正常者，以及有血管受侵犯行切除重建者，出院前复查血管超声示:PV主干及SMV血流通畅,未见明显血栓，可考虑出院。出院于术后1个月均进行新辅助化疗。术后所有病人均通过门诊及电话定期随访，术后1个月、3个月及6个月均行影像学检查(血管彩超、腹部增强CT、腹部增强MRI)及肿瘤标志物检查，了解有无肿瘤复发、转移。

结果

1.手术情况：本组9例病人成功施行TP，其中4例病人因胰腺肿瘤侵犯PV/SMV，其中2例侵犯范围>3 cm，行PV/SMV切除后人造血管重建术，2例因侵犯范围<3 cm，给予局部静脉切除后重新端端吻合术。9例病人手术时间为300～540分钟,平均(385±55)分钟；术中出血量为200～1 800 ml,平均(475±205)ml；术中PV阻断时间为19～45分钟，平均(26±7)分钟；术后住院时间为12～35天，平均(17±5)天。最后经病理学诊断为胰腺导管腺癌5例、多发性胰腺导管内乳头状黏液肿瘤2例、胰腺多部位神经内分泌肿瘤2例。

2.并发症：TP后最常见的并发症为脆性糖尿病，其次为术后胃排空障碍。7例病人术后发生脆性糖尿病，给予胰岛素调整后血糖趋于稳定，2例出现术后胃排空障碍，给予胃肠减压、肠内营养后逐渐恢复，1例出现腹腔出血，行DSA栓塞治疗后治愈，1例出现胆汁漏，给予三腔引流管外接生理盐水负压吸引冲洗+生长抑素+肠内营养后治愈，1例出现结肠漏合并腹腔感染，再次行剖腹探查+右半结肠切除术，术后转入ICU治疗好转后出院。

3.术后随访：9例病人术后均予以规律新辅助化疗，平均随访6个月，失访1例。死亡1例，出现肝转移、全身多发转移各1例，其余5例病人目前生存状态良好。

讨论

随着医学技术发展,很多以前认为无法手术的病例，得到了R0切除，结合术后辅助放化疗，使病人生存期得到延长。TP避免了胰空肠吻合术，减少了术后胰漏及出血风险，术后无胰腺炎，操作技术简化。有研究指出，TP的围手术期死亡率与PD相似，但术后远期生存率无明显改善[2]。TP后病人因缺少胰腺内分泌功能，导致胰岛素缺乏，出现继发性糖尿病。由于胰腺外分泌功能的缺失，出现各种消化不良及体重减轻，导致病人术后生活质量差[3]。术后血糖可依靠外源性胰岛素来控制，而外分泌功能的缺失通过各种生物酶制剂被部分纠正。这些进步，使得TP的远期疗效和生活质量得到很大提高[4]，使我们需要重新评价TP这种手术方式。2015年德国Heidelberg胰腺中心报道，所施行的434例TP病人，1、3、5年生存率分别为67.8%、40.7%、27.8%[5]。对于伴有部分PV、SMV及(或)肠系膜下静脉或部分肝动脉、腹腔动脉干及(或)肠系膜上动脉受侵犯，行部分血管切除，人工血管重建的胰腺癌病人，施行扩大的TP,并不会增加术后死亡率[6]。

静脉血管切除重建吻合的主要方式：(1)血管原位重建吻合；(2)血管移植吻合，包括人工血管移植和自体血管移植，常使用脾静脉、大隐静脉等。对于胰腺癌侵犯PV或SMV局限在静脉前壁或者后壁，范围较小的病人，可直接行楔形切除吻合的方法，若侵犯>1/3周长，楔形切除吻合容易导致静脉管腔狭窄，需节段性切除，做原位端端吻合，若切除长度≤3 cm，可行原位直接端端吻合；若切除长度>3 cm，直接吻合张力太大，需要行血管移植吻合。血管移植材料采用自体血管还是人造血管，目前存在较大争议[7]。关于PV/SMV血管切除重建的另一个注意问题是术中阻断PV/SMV的时间，长时间阻断PV/SMV可使肝功能严重受损和肠道水肿、淤血，增加手术风险。彭承宏曾报道在未转流的情况下阻断PV时间为12～46分钟，平均26分钟，建议PV阻断最好控制在60分钟。本组病人PV阻断时间大部分维持在30分钟左右。离断前充分做好吻合准备工作，尽量游离PV/SMV，然后进行离断重建静脉，可缩短阻断时间。本组病人中，有2例肿块侵及部分肝总动脉、腹腔干及肠系膜上动脉，强行剥离极易引起术后复发。我们充分使用动脉鞘内剥离技术,完整剥离出各动脉血管，充分廓清各组动脉旁淋巴结。其中有1例病人因胃左动脉受侵犯，结扎切断胃左动脉后，病人胃的主要血供均被离断，胃出现缺血改变，遂加做近端胃切除，病人全胃切除后，行食管空肠吻合，避免术后胃瘫的发生。病人术后出现高血糖给予胰岛素调控，血压有所下降，给予扩容补液、升压药等对症治疗后，血压维持稳定。病人因无胰肠吻合，避免了胰漏的发生，大大减低了术后腹腔出血的概率[8]。

根据我们的经验，许多病人胰腺癌局部浸润范围在术前的影像学评估中被低估，对于有动静脉血管受累的胰腺癌,术前应进行充分评估，严格掌握手术适应证。TP作为PD和DP的补充，对于胰腺头体交界部位的进展期胰腺癌及胰头肿瘤超过SMV-PV的左缘或胰体癌超过静脉右缘的胰头或胰体癌，实施PD或DP不能确保获得根治性肿瘤切除的，建议行TP。因实际上实施TP的病人，疾病的分期更晚，局部肿瘤更大，特别是联合血管切除重建的比例更高，需要我们通过加强围手术期管理，努力提高病人术后的生活质量和避免术后并发症的发生。随着临床辅助药物的不断增强，TP的临床风险较前有所降低，对于适当的病例可以采用。