何曦萌，王 超，孙军刚

（1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.四川省中西医结合医院亚健康中心，四川 成都 610000）

高尿酸血症（HUA）是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的血尿酸浓度过饱和的一种全身性疾病。2017 年最新《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，将尿酸盐在血液中的饱和浓度420 μmol/L（7 mg/dl），即尿酸盐结晶析出，沉积于关节腔或肾脏组织，引起痛风、肾结石、代谢综合征和血管类疾病的界点，作为高尿酸血症的诊断标准[1]。随着我国居民饮食结构改变，糖类和嘌呤类物质摄入增加，高尿酸血症的发病率呈逐年增高的趋势，引起了医学界的广泛关注[2]。目前抗高尿酸血症药物主要有黄嘌呤氧化酶抑制剂、尿酸盐阴离子转运蛋白1（URAT1）抑制剂和尿酸氧化酶，此类药物通过调节参与尿酸生成及代谢的相关酶的活性来达到治疗目的，但存在肝肾功能异常、腹泻、头痛和皮疹等不良反应，限制了HUA 的治疗[3，4]。近年来大量研究表明针灸治疗痛风和高尿酸血症疗效确切，可降低血清尿酸值，控制急性痛风性关节炎的疼痛及炎性反应[5，6]，具有操作简便，副作用少，多靶点等优势。本文总结了近年来针灸治疗高尿酸血症的研究，以期为临床治疗提供依据。

1 高尿酸血症的发病机制

大多数哺乳动物体内都含有尿素囊，可将微溶于水的尿酸转化为易溶于水的尿囊素，经肾脏排出体外。尿酸在低钠的环境中可维持人体直立血压，并具有促进体内脂肪积累、抗氧化剂、神经刺激剂等作用。为了适应生存，在进化进程中人体失去了编码尿酸酶的功能基因，致使人体内尿酸积聚。

尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的最终产物，参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有次黄嘌呤核苷酸（IMP）、腺嘌呤核苷酸（AMP）以及鸟嘌呤核苷酸（GMP）3 种。腺嘌呤核苷酸水解生成次黄嘌呤，其在黄嘌呤氧化酶（XOD）的作用下氧化成黄嘌呤，继续在黄嘌呤氧化酶作用下形成尿酸。鸟嘌呤核苷酸通过核苷酸酶及嘌呤核苷磷酸化酶作用生成鸟嘌呤，在鸟嘌呤脱氨酶（GD）催化下转变成黄嘌呤，最后也形成尿酸。而高尿酸血症患者中约有90%是由尿酸排泄障碍引起。经肾小球过滤的尿酸盐，有高达90%的尿酸盐被重吸收，引起肾小管重吸收的主要转运蛋白是URAT1 和人葡萄糖易化转运蛋白9（GLUT-9）[7]。其中URAT1 是一个重要的肾脏尿酸盐转运体，主要位于肾皮质近端小管上皮细胞的管腔侧，参与尿酸在肾近曲小管的重吸收。URAT1 基因突变导致肾性低尿酸血症，URAT1基因敲除小鼠也表现出尿酸排除增加和低尿酸血症，提示URAT1 是肾脏尿酸代谢的重要转运蛋白[8]。

2 针灸治疗高尿酸血症的临床疗效

高尿酸血症为现代医学病名，临床上通过生化检测血尿酸值而确诊，传统医学并没有针对“高尿酸血症”的准确定义。无症状高尿酸血症属中医学“未病”或“伏邪”。当该病发展至中后期引发关节炎或肾脏损害时，可归入“痹证”“历节”“淋证”“水肿”等范畴。高尿酸血症的病因病机可概括为：因感受风寒湿邪、嗜食肥甘、劳倦过度等因素导致肝、脾、肾脏腑功能失调，湿浊内生，痹阻络脉，本虚标实，虚实夹杂证。临床上用药规律以利水渗湿药、清热药、活血化瘀药及祛湿药应用最多[9]。国医大师朱良春教授根据“好发于形体丰腴、喜食肥甘之人”的患者特征及“疼痛夜半为甚，且有结石，或溃流脂液”的临床特点，认为本病与中医文献中广义的痹症有别，首次提出“浊瘀痹”之名[10]。

针灸作为主流医学重要的替补治疗方案，被广泛应用于代谢类疾病。在高尿酸血症的治疗中，临床上大多采用足太阴脾经以及足少阴肾经腧穴。脾为后天之本，主运化水湿，取之可健脾利湿；肾为先天之本，主气化。若两脏虚损，则升清降浊无权，日久复生痰浊。又因高尿酸血症本因“湿浊内蕴”，故多选脾肾经。Sun BG 等[11]对HUA 患者选取脾经五腧穴进行针刺治疗后，患者血尿酸浓度下降16.32%～18.29%，24h 尿量增加24.22%～29.32%。其中尿酸排泄不良型患者尿液中的尿酸浓度增加，混合型和尿酸排泄不良型患者尿酸排泄分数升高，尿酸生成过多型患者的尿酸排泄分数下降。陆欣玲等[12]研究发现针刺双侧脾俞、肾俞、足三里、三阴交、阴陵泉、丰隆可显著降低高尿酸血症患者的尿酸值，保护肾脏功能，总有效率为93.33%。薄海艳等[13]将260 例血UA 升高患者分为研究组和对照组，研究组给予针刺结合药饮，同时予以传统中医治疗，对照组仅给予传统中医治疗，结果显示针刺结合药饮对血UA、血脂有明显的降低作用。狄媛等[14]在高尿酸血症临床试验中，治疗组选取曲池、血海、阴陵泉、丰隆穴位予电针治疗，并结合膈俞、肝俞、脾俞穴位刺络拔罐，药物组给予口服别嘌醇片，结果显示两组患者的血尿酸值均有明显改善，且针刺组中医证候的改善明显优于药物组。说明针灸降尿酸疗效确切，对其常见并发症亦有调节作用，无明显不良反应。

3 针灸治疗高尿酸血症的机制

HUA 的长期管理旨在调节参与代谢和排泄的关键酶的活性，如抑制XOD 活性的别嘌呤醇，和URAT-1 抑制剂苯溴马隆、丙磺舒。近年来，针灸治疗高尿酸血症的机制研究，也多集中在其对关键酶活性的调节。一项纳入123 例无症状HUA 患者的随机对照试验[15]表明，针刺足太阴脾经的五输穴后，血清UA 降低，尿量及尿PH 值升高，XOD 及URAT-1 水平较治疗前显著降低，针刺组URAT-1 水平与假针刺组有差异，且治疗一个月后仍保持较低水平，提示针刺可能是通过增加尿量和尿液PH 值，并且抑制URAT-1 的活性来达到降尿酸的目的。刘旭峰等[16]对高尿酸血症模型大鼠的“肾俞”“太溪”穴进行针刺治疗，发现可显著降低大鼠SUA 含量，其机制可能与针刺抑制了大鼠肾脏URAT-1 表达而减少了尿酸重吸收，增加了肾脏OAT1 表达有关。何晓茜等[17]使用自制降酸贴治疗高尿酸血症模型大鼠的肝俞、脾俞、肾俞、期门、京门、章门等穴位，HUA 模型大鼠SUA 明显降低，尿酸排泄指标升高，肾脏中URAT1 和GLUT9 的表达显著降低，肾脏组织病理变化减轻。

在针刺调节尿酸生成的机制研究中，陈虹屹等[18]研究表明针刺肾俞、太溪穴和肝俞、太冲穴都能降低HUA 大鼠XOD 以及腺苷脱氨酶的活性，且针刺肝俞、太冲穴抑制HUA 大鼠XOD 的效果更明显，还能降低鸟嘌呤脱氨酶的活性，提示针刺降尿酸可能与抑制了嘌呤分解代谢途径，从而减少了尿酸的生成有关。在针刺与西药对比研究中，李彤[19]对HUA 模型小鼠进行针刺联合灸法治疗后，针灸组与别嘌呤组血清XOD 含量均下降，且两组比较无差异，提示针灸对HUA 的疗效与别嘌呤醇相近。

HUA 的治疗主要为控制痛风性关节炎急性发作，对于无症状HUA 的危害关注较少。最近研究显示[20]，无症状HUA 患者同样存在尿酸盐沉积，且普遍存在微炎症状态[21]，其炎症特性在许多代谢和血液动力学疾病的发病机制中发挥重要作用。蒋云等[22]发现高尿酸血症可引起内皮细胞NLRP3 炎症小体激活，诱发细胞炎症反应，通过介导细胞中GSDMD 活性，从而引起内皮细胞焦亡的发生，其过程与心血管疾病密切相关。张彩香等[23]发现无症状HUA 人群炎症指标IL-6，促纤维化指标TGF-β1 高于健康对照组，提示高SUA 与炎症反应及纤维化直接相关。陈圆玲等[24]检测出儿童高尿酸血症的血清IL-1β、IL-6 浓度高于正常对照组。而针灸治疗痛风性关节炎可减少IL-1β、IL-6、TNF-α 等促炎细胞因子的释放[25-27]，减少NLRP3 炎症小体的表达[28]，提示针灸具有缓解HUA患者机体微炎症状态的可能性，有待进一步研究。

尿酸盐除了经肾脏代谢，约1/3 经胆道和肠道排泄，肠道细菌有尿酸酶，使尿酸转变成尿囊素迅速排出体外。黄胜男等[29]以雄性迪法克鹌鹑为研究对象，通过喂食高嘌呤饲料造模，结果显示，高嘌呤饮食可改变肠道菌群结构变化以及尿酸水平，其中肠道菌群代谢产物细菌内毒素（LPS）和黄嘌呤氧化酶（XOD）与血尿酸水平呈正相关。有研究报道基于16SrDNA V3+V4 区二代测序技术和倾向性评分匹配法，筛选高尿酸血症患者和非高尿酸血症人群的差异核心菌群有Flavonifractor、Acidaminobacter 和Bilophila，其发病机制与碳水化合物和能量代谢等通路显著相关[30]。而近年来，不断有基础研究和临床试验证实针灸可以通过调控机体肠道菌群状况，恢复肠道菌群的平衡状态，以治疗消化[31-33]、免疫[34]以及内分泌系统[35]等相关疾病。肠道菌群可能是针灸防治高尿酸血症潜在的作用靶点，可待进一步探索，为防治高尿酸血症的治疗研究提供新的思路。

综上所述，针灸是治疗高尿酸血症的一种有效方法，且效应持久，相对于药物治疗无明显肾毒性、过敏等不良反应。但临床研究仍存在辨证分型及治疗方案不统一，样本量少等不足，需进一步客观化、规范化。目前相关机制研究尚不全面，既往研究提示针灸对尿酸代谢和排泄的关键酶的活性具有良性调节的作用，通过减少尿酸生成或增加排泄达到治疗目的。但针灸对HUA 患者微炎症状态是否具有良性调节仍然缺乏有力证据。肠道菌群作为代谢类疾病机制研究的热点，在针灸治疗高尿酸血症中有何作用，有待未来进一步探索。