胡乔华 谢春明 张芳英 黄汝锋 黄香清 符岳

作者单位：广东省佛山市第一人民医院（528000）

1 病例摘要

患者男性，80 岁，因“咳嗽、咳痰1 周，发热3 天”于2019⁃09⁃28 入院。患者1 周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，未予处理，3 天前出现发热，体温最高38.4℃，伴畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无腹痛、身目黄染，无腰痛、排浓茶样尿，来我院就诊，患者既往有“高血压、糖尿病、心房颤动”病史。查体：体温37.3℃，脉搏98 次/分，呼吸15 次/分，血压117/69 mmHg，SOFA 评分为6 分。嗜睡，全身皮肤无出血，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率115次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，双肾区无叩痛。辅助检查：血常规WBC 22.66×109/L，N% 95.1%，Hb 108 g/L，PLT 62×109/L，PCT＞200 ng/ml，Cr 328 μmol/mlL，BUN 18.97 mmol/L，胸片未见明显异常，腹部B 超提示慢性胆囊炎，胆囊结石、左肾结石。入院诊断为脓毒症、急性肾损伤，入院后予泰能抗感染、乌司他丁抗炎、维生素C 2 g qd 减轻氧化应激等治疗后患者热退，咳嗽、咳痰症状明显改善，但出现巩膜轻度黄染，无皮肤瘙痒，2019⁃09⁃29 查肝功能提示总胆红素39.2 提示总胆红素，其中间接胆红素为21.1 接胆红素为素，ALT、AST 正常，乙肝二对半示乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），血常规提示WBC 18.28×109/L，N%94.3%，Hb 96 g/L，尿检示尿胆原为0、胆红素阴性，潜血（2+），大便OB（-），胸部+全腹CT 提示右上肺及双下肺多发炎症，局部实变，胆囊结石，慢性胆囊炎，请胆道外科会诊，考虑肝内外胆管未见扩张，不支持胆道梗阻表现。且黄疸以间接胆红素升高为主，直接胆红素结果正常，亦不支持肝炎、胆囊炎、脓毒症肝损害等，2019⁃10⁃01 患者无发热，无腹痛、腰痛，巩膜黄染较前加深，尿……