张娅

腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后患者疼痛与血流动力学的影响

张娅

（盐城市第一人民医院麻醉科，江苏 盐城 224008）

探讨腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后患者疼痛与血流动力学的影响。将盐城市第一人民医院2018年1月至2020年1月收治的86例老年下肢骨折手术患者作为研究对象，依据随机数字表法将其划分为两组。对照组43例患者接受全麻，试验组43例患者接受腰硬联合麻醉。比较两组患者麻醉前、麻醉后12、24、48 h认知功能（MMSE）评分与术后48 h视觉模拟疼痛量表（VAS）评分；比较两组患者麻醉前、麻醉后30 min心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）；比较两组患者谵妄和不良反应发生情况。麻醉前、麻醉后48 h两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；麻醉后12、24 h，观察组显著高于对照组；观察组患者术后48 h VAS评分显著低于对照组（＜0.05）；对照组患者麻醉后30 minHR、MAP、SpO2水平显著低于麻醉前与试验组（＜0.05）；试验组患者麻醉前、麻醉后30 min各指标比较，差异无统计学意义（＞0.05）；与对照组相比，试验组患者谵妄占比和不良反应总发生率显著降低（＜0.05）。对老年下肢骨折手术患者予以腰硬联合麻醉，能有效减轻对患者术后认知功能、血流动力学的影响，同时有效减少谵妄和不良反应的发生。

下肢骨折；老年；全麻；腰硬；麻醉；疼痛；认知功能；血流动力学

下肢骨折好发于骨质疏松、活动力与反应力较低的老年人群，针对该病治疗，最佳方式为手术治疗，但需引起重视的是，因老年患者机体抵抗力、手术耐受性较差，手术风险较高，对麻醉要求较高。目前临床对老年下肢骨折患者手术麻醉方案选择时较常用到全麻，但易引发躁动、术后苏醒延迟等不良反应情况[1]。腰硬联合麻醉利用了腰麻和硬膜外麻醉的特点来提高麻醉效果，弥补了二者的不足，发挥了二者的优势，目前已广泛应用于临床中，效果确切[2]。现以腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后患者疼痛与血流动力学的影响为本研究的重点进行探讨，并进行以下相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将盐城市第一人民医院2018年1月至2020年1月收治的86例老年下肢骨折手术患者作为研究对象，依据随机数字表法将其划分为两组。其中对照组43例患者骨折类型：股骨胫骨骨折20例，股骨干骨折13例，股骨粗隆间骨折10例；年龄60~83岁，平均（71.56±3.65）岁；其中男、女患者分别为30、13例。试验组患者骨折类型：股骨胫骨骨折18例，股骨干骨折15例，股骨粗隆间骨折10例；年龄61~83岁，平均（72.09±3.06）岁；其中男、女患者分别为31、12例。对比分析两组患者一般资料（骨折类型、年龄、性别），差异无统计学意义（＞0.05），组间存在可比性。纳入标准：符合《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中的老年下肢骨折相关诊断标准者；均为下肢骨折，拟行手术治疗者；均属于美国麻醉医师协会分级（ASA）[4]中的I~II级者等。排除标准：心、肝、肾功能异常者；恶性肿瘤患者；凝血功能障碍者等。本研究获得盐城市第一人民医院医学伦理委员会的批准，且患者或家属签署对本研究的知情同意书。

1.2 方法 术前30 min给予两组患者肌内注射咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019，规格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg。建立静脉通道，做好术前准备。对照组患者接受全麻，选取0.05 mg/kg咪达唑仑、4 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格：2 mL∶0.1 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚注射液（河北一品制药有限公司，国药准字H20093542，规格：20 mL∶0.2 g）、0.15 mg/kg注射用顺阿曲库铵[浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg（以顺阿曲库铵计）]麻醉诱导，患者睫毛反射消失后，执行气管插管操作，连接麻醉机、机械通气干预，予以2%吸入用七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 mL/剂）维持麻醉，开始手术。试验组患者行腰硬联合麻醉，依据骨折部位，选取适宜的侧卧位，定位患者L3~L4椎间隙，进行硬膜外穿刺，成功后，使用25 G脊髓麻醉针刺穿患者硬膜外的蛛网膜下腔，观察是否有脑脊液流出，脑脊液流出后，将预先配置好的0.5% 2 mL盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173027，规格：10 mL∶100 mg）缓慢注入，操作完毕后，退出脊麻针，即可对患者进行硬膜外置管操作，置管深度为3~4 cm，合理调节麻醉平面，行手术治疗，术中依据手术情况予以罗哌卡因剂量追加进行麻醉维持。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉前、麻醉后12、24、48 h认知功能（MMSE）评分[5]和术后48 h视觉模拟疼痛量表（VAS）评分[6]，MMSE评分包括计算、记忆、言语、阅读等方面，轻度认知障碍（24~27分）；中重度（18~24分）；重度（0~18分）；VAS评分：分值范围0~10分，分值越高，疼痛越明显。②麻醉前、麻醉后30 min血流动力学，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）水平。HR、MAP用多功能检测仪检测，分别采集患者外周动脉血3 mL，采用全自动血气分析仪检测SpO2水平。③对比分析比较两组患者谵妄与不良反应（嗜睡、恶心、呕吐）发生情况。

2 结果

2.1 MMSE评分、VAS评分 麻醉前、麻醉后48 h，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）；麻醉后12、24 h，试验组显著高于对照组；观察组患者术后48 h VAS评分相较于对照组显著降低，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。

2.2 血流动力学 对照组患者麻醉后30 min HR、MAP、SpO2水平相较于麻醉前与试验组均显著降低，差异有统计学意义（＜0.05）；试验组患者麻醉前后比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

2.3 谵妄与不良反应 与对照组相比，试验组患者谵妄占比和不良反应总发生率显著降低，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表1 两组患者MMSE评分、VAS评分比较(±s,分)

表2 两组患者血流动力学比较(±s)

注：相比麻醉前，*＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；SpO2：血氧饱和度。1 mm Hg=0.133 kPa。

表3 两组患者谵妄及不良反应总发生率比较[例(%)]

组别例数谵妄不良反应不良反应总发生 嗜睡恶心呕吐 对照组4310(23.26)3(6.98)2(4.65)3(6.98)8(18.60) 试验组43 1(2.33)0(0.00)1(2.33)1(2.33) 2(4.65) χ2值 8.444 4.074 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

临床针对老年下肢骨折患者多采取手术治疗，而术前有效的麻醉方式是保障手术安全性的关键，其中较为常见的即为全麻，其虽具有较好麻醉效果，但易对患者术后认知功能产生影响，且患者术后呕吐、恶心等不良反应发生率较高，影响手术效果。

腰硬联合麻醉凭借麻醉起效快，术后镇痛效果好，对认知功能影响小等优势逐步取代全麻，腰硬联合麻醉首先将麻醉药物注入脑脊液，使其对蛛网膜下间隙的脊神经根产生浸润作用，促使神经支配区域暂时性瘫痪，避免大剂量麻醉药物造成的与手术目的无关的事件发生，安全性较高。腰麻时，仅需使用适量的局部麻醉药物即可对较低位的感觉神经根产生阻滞作用，快速创造无痛手术环境[7-8]。本研究结果中，麻醉后12、24 h，试验组患者MMSE评分显著高于对照组；试验组患者术后48 h VAS评分、谵妄例数及不良反应总发生率显著低于对照组，提示对老年下肢骨折手术患者予以腰硬联合麻醉，可以有效改善患者的认知功能，减轻患者的痛苦，减少谵妄和不良反应的发生，安全有效。麻醉后患者的MAP、HR变化幅度较大表明术中麻醉药物对患者刺激较大，影响其生命体征的稳定性，不利于改善预后。监测SpO2水平能够帮助临床对患者手术和麻醉的安全性进行评估，其水平变化幅度小则反映血液氧运输状态正常，益于患者术后恢复[9-10]。腰硬联合麻醉对交感神经根阻滞后，通过阻滞支配手术部位运动神经根，可快速达到理想肌松效果，对正常生理亦无较大影响，患者在围术期均可保持清醒状态，再联合硬膜外阻滞，采取多次少量的麻醉药物给药形式，在保障麻醉效果前提下，可有效减少麻醉药物剂量过大对患者产生的负面影响，且因术中给予的麻醉剂量较为稳定，对患者血流动力学影响较小[11-12]。本研究结果中，试验组患者麻醉后30 min HR、MAP、SpO2水平显著高于对照组，提示对老年下肢骨折手术患者予以腰硬联合麻醉，能有效减轻对患者血流动力学的影响，利于康复。

综上，对老年下肢骨折手术患者予以腰硬联合麻醉干预，能有效减轻对患者术后认知功能、血流动力学的影响，减轻患者疼痛，同时有效减少谵妄及不良反应总发生率，值得推广。

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2096-3718.2021.07.0047.03

张娅，大学本科，主治医师，研究方向：麻醉与术后认知功能恢复。