刘润秋，林金华，曾小格，刘阳，马界

·消化道疾病专题

针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱的理论浅析

刘润秋1，林金华1，曾小格1，刘阳1，马界2

（1.成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 610075；2.四川省第二中医医院治未病科，四川 成都 610031）

胃肠功能紊乱是外科手术后常见并发症，可影响手术的效果和患者的病情，现代医学对外科术后胃肠功能紊乱多进行对症处理。针刺疗法在术后胃肠功能紊乱的治疗中具有疗效显著、操作简便的临床优势。故现将目前研究针刺调节术后胃肠功能的中西医理论进行了总结，以期更好地指导临床治疗。

针刺；腹部术后胃肠功能紊乱；理论研究

腹部术后胃肠功能紊乱指的是患者在进行了腹部手术之后胃肠道功能没有及时恢复所表现出来的一系列体征和症状的统称，其原因是由于使用镇静剂、禁食、机械牵引等，术后患者的胃肠道功能极易出现失调现象，主要包括腹部胀痛、反酸、排气及排便困难等，并可能因此导致后续消化不良、术中切口经久不愈、多器官功能衰竭等并发症，使患者的住院时间延长，增加医疗费用与家庭的经济压力[1-2]。术后胃肠功能恢复主要取决于胃和肠的蠕动功能恢复，其中小肠蠕动恢复的时间为12~24 h，胃为24～48 h，结肠的蠕动功能恢复则需要3~5 d[3]。研究表明，十二指肠切除术后，患者发生胃肠道功能障碍的概率为15%~40%，而保留幽门的胰十二指肠切除术的概率为20%~50%，食管癌术后为50%[4]。目前西医治疗腹部术后胃肠功能紊乱的主要方法是使用西沙必利等胃肠动力药，但疗效有限，服用药物甚至可能造成胃黏膜损伤，故西医治疗效果不理想[5]。针刺作为传统医学的重要组成部分，可通调经络气血，调节脏腑阴阳；同时其对机体具有良性双向调节作用，能激励机体自组织、自稳态的适应性调节，调动和增强机体本身所固有的自我调节能力，发挥对疾病的治疗作用[6]。目前运用针刺治疗胃肠疾病已成为热点，但相关机制研究报导较少，本文主要针对针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱进行理论方面的探讨，现报道如下。

1 腹部术后胃肠功能紊乱的机制

1.1 炎症反应 正常人体胃肠道除了可以消化、吸收食物以外，其黏膜屏障还可以防止微生物和毒素的侵害。手术过程难免会破坏胃肠道黏膜屏障而致细菌异位，条件致病菌致病概率增加，导致患者出现局部，甚至全身性的炎症反应。此外，胃肠道肌肉层的巨噬细胞受到各种理化因素的刺激，可释放大量炎性因子，如细胞因子、前列腺素等，引起胃肠道和全身炎症反应，最终导致腹部术后胃肠功能紊乱的发生。

1.2 神经内分泌系统的影响 神经内分泌系统是影响胃肠道的蠕动和分泌的重要组成部分。胃肠激素是通过神经系统和内分泌腺所分泌的，可以对胃肠道蠕动进行较好地调节。当胃肠道受到手术刺激时，下丘脑和迷走神经的背核反应会释放出去甲肾上腺素，此时将会消减迷走神经反射，进而对胃肠道产生抑制。若手术过程中胃肠道黏膜在低氧或低灌注情况下受到损伤也可促进5-羟色胺（5-HT）的释放，对呕吐中枢产生刺激，导致术后出现恶心、呕吐，影响患者术后恢复。

1.3 麻醉方式的影响 在外科手术中，传统全身麻醉方式一般选用阿片受体激动剂，但阿片受体在人体中激活后会通过调节自主神经系统而抑制胃肠蠕动，对患者的胃肠道功能产生较大的影响，而硬膜外麻醉将会对交感神经的传导产生抑制，加强副交感神经的兴奋性，使患者的胃肠道蠕动加快，还可以减轻手术创伤应激，降低患者的全身炎症反应，有助于胃肠道恢复[7]。

1.4 手术部位和手术方式的影响 手术部位与手术方式的不同对胃肠道的影响也不同。开腹手术较腹腔镜手术而言会延长患者胃肠功能恢复的时间，这是因为开腹手术会有更长的腹腔暴露时间，而腹腔空气暴露时间的长短与肠麻痹程度和胃肠道炎症的激活程度成正比。

1.5 血液灌注 当术中出现血液灌注量不足时，人体会首先满足心、脑等重要脏器的供血，而胃、肠道等器官血液灌注量便不能满足，胃肠道缺血引起胃肠道黏膜受损，从而导致胃肠道功能障碍。

2 针刺干预腹部术后胃肠功能紊乱

2.1 针刺调节胃肠激素 研究发现，多种胃肠激素参与胃肠动力的调节，胃肠激素调节胃肠运动一般可分为兴奋和抑制两个方面，其中，兴奋性的胃肠道激素主要有胃动素（MTL）和胃泌素（GAS）两种，抑制性的胃肠道激素有胆囊收缩素（CCK）、血管活性肠肽（VIP）及生长抑素（SS）[8]。MTL能刺激胃和上消化道的运动，促进胃排空，有助于加快胃平滑肌细胞的兴奋；GAS分泌三磷酸肌醇，并对胃窦平滑肌的收缩反应产生一定的刺激作用；CCK可引起胃电节律紊乱和胃运动功能障碍；VIP能抑制食管下括约肌、胃、胆囊、小肠环肌及血管平滑肌的收缩，其含量增加，可抑制肠运动，减少肠蠕动收缩[9]。黄龙等[10]发现，针刺治疗后患者的MTL水平明显高于常规西药治疗组，提示针刺可以对MTL进行调节，加快恢复胃肠道的蠕动功能。习永霞等[11]研究表明，常规针刺足三里、上巨虚、下巨虚、内庭等治疗妇科腹部术后胃肠功能紊乱对比单纯脐灸而言，加入针刺治疗后患者MTL、GAS升高，VIP降低，加快恢复患者的胃肠功能。关力等[12]采用针刺内关、天枢、足三里、大横并联合腹立通膏可明显降低患者血清GAS水平，SS和MTL的变化表现为升高。

2.2 针刺调节神经系统 胃肠道功能与自主神经息息相关，副交感神经通过对肌间神经丛进行诱导，使其释放出乙酰胆碱，以此来刺激胃肠的蠕动。选择足三里穴位，并进行针刺，可对迷走神经产生刺激，且具有消炎作用。迷走神经末梢通过释放巨噬细胞表面α7-乙酰胆碱受体（α7-achr）上的乙酰胆碱，抑制巨噬细胞的活化，阻止白细胞在肠肌层的聚集，从而对炎症和趋化因子的释放产生抑制，改善胃肠运动。王东岩等[13]认为针刺通过迷走神经调节乙酰胆碱与α7烟碱型乙酰胆碱受体的表达激活生物体内胆碱能抗炎通路，使炎症因子表达减少，缓解炎症反应引起的损伤。

2.3 针刺调节5-HT 5-HT是一种神经递质，在“脑-肠轴”中发挥着十分重要的作用，对胃动力具有较好的调节作用[14]。中枢系统与胃肠道5-HT信号系统中5-HT的合成、转运、灭活及与相应受体结合的任一环节异常均可导致胃肠道动力与分泌功能紊乱与内脏高敏感性的发生[15]。5-HT信号系统出现异常与功能性便秘、腹泻等有着密切的关系。当胃肠道受到相应的刺激之后，会从嗜铬细胞之中将5-HT释放出来，破坏肠道生态平衡，降低肠道免疫功能，引起肠道功能的紊乱[16]。在一项研究中发现，减少脊髓背根神经节5-HT2A受体的表达，可降低内脏敏感性，进而达到治疗胃肠道疾病的效果[17]。研究表明，电针足三里和合谷可降低5-HT 2AR的表达，从而降低内脏疼痛敏感性，改善胃肠动力障碍[18]。5-HT4受体在胃平滑肌、十二指肠和升结肠神经元中的表达可增加神经递质的释放和平滑肌的收缩和分泌[19]。李晓丽等[20]发现5-HT4受体激动剂能促进小鼠肠道运动，增强小鼠离体小肠平滑肌的收缩，对小鼠的心脏功能和心律产生影响。

3 中医病因病机

中医领域的文献书籍中并没有针对胃肠道功能失调进行明确的病名记载，但是依据大便不顺畅，无矢气，脘腹胀满甚或走窜作痛、恶心呕吐、嗳腐吞酸、身热心烦等表现可归于“腹胀”“痞满”“胃脘痛”“肠结”等范畴，脾、胃、大小肠等是最主要发病的器官。胃肠属腑，《素问•五脏别论》云“六腑者以通为用，传化物而不藏，故实而不能满，泻而不能藏。”胃为太仓，主受纳腐熟水谷，食物经过胃部的消化，小肠在进行了受盛化物和分清泌浊之后，其精微部分经过脾的运化功能而对机体全身发挥营养作用，浊者则会下传到大肠，并排除到体外。

腹部手术类古代致病外因“金石所伤”，术中手术刀将会对人体的各个部位产生直接作用，如表皮、肌筋、脏腑，耗气伤血；手术室的环境较为阴冷，患者裸露在外的机体无法发挥自身的卫外功能，邪气入内；手术前后不能饮食，后天之本乏源，脾胃之气虚弱，水谷精微不能输布全身，浊气在中焦阻塞不通，导致胃气上逆症候，进而使胃肠道功能出现紊乱现象，如恶心、呕吐等；脾胃运化水湿功能失调，湿与热结，内蕴于肠道故见腹部胀满、排气排便障碍等症候。

手术之后需要静养，卧床，但是长时间卧床会伤气，导致气血运行受阻，气虚血瘀；华佗在《三国志•方技传》中明确“人体欲得劳动，但不当使极耳，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。譬如户枢，终不朽也。”

术后正气亏虚，卫表不固，腠理开阖失司，外感六淫邪气直中脾胃，三焦之气逆乱，胃气上逆则见恶心呕吐，肺气上逆可见喘息，脾气下陷发为飧泄，五脏气机散乱，血脉不和，精神可发异常。且患者多见焦虑、恐惧情绪，引起肝气不舒，胸胁胀痛，又可见郁而化火，耗气伤阴；脏腑气血失和，继发痰饮、瘀血，湿阻瘀滞，腑气不通，加重胃肠功能紊乱。

4 中医辨证分型和临床表现

①气虚型：症状见腹胀闷，腹痛较轻，少气、懒言，肢体出现乏力，自汗出；舌体较为胖大，苔白，脉细无力。②血瘀型：症状见腹痛拒按，痛有定处，夜晚加剧，腹胀，舌质表现为暗红或存在瘀斑；舌苔为薄黄或白，脉涩。③湿热型：症见腹痛，腹胀，发热，口渴唇燥，小便短赤；舌质红，苔黄，脉洪数。④寒凝型：症见脘腹冷痛，喜温喜按，腹胀，肢冷蜷卧，面白；舌质淡，苔薄白，脉沉紧或迟缓。

5 针刺恢复胃肠功能的中医理论

据统计，利用针刺法来对腹部术后胃肠功能紊乱进行治疗过程中应用最多的穴位为足三里、上巨虚、天枢、三阴交、中脘、内关等，在所选择的经脉之中以主要为胃经、脾经、任脉，应用最多的特定穴主要为下合穴、合穴、八会穴[21]。

足三里为足阳明胃经五输穴中的合穴，也是胃经的下合穴。足三里穴出自《黄帝内经素问•针解》：“所谓三里者，下膝三寸也。”阳明经脉属土，多气多血，为十二经脉之长，足三里属于本经远端取穴，针刺阳明经可补益后天之气，扶正祛邪，气血生，则经脉荣。足三里所具有的作用主要有：改善胃胀、加快消化、调和脾胃等；同时还有止痛、通经活络等功效。向足三里施以针刺法，可对胃肠道的功能进行双向调节，改善消化道血流运行，促进肠道收缩。内关穴具有降逆止呕的功效，可治疗胃肠疾病和心胸类的疾病。上巨虚属于大肠的下合穴，位于大腿的前外侧，犊鼻下方6寸，与胫骨前缘相距一横指的部位，其功效为通降肠腑、理气及胃等，主要用于一些胃肠道疾病的治疗，如肠鸣、腹痛、腹泻等。下巨虚在小腿前外侧，当犊鼻下9寸，与胫骨前缘相距一横指的部位，其作用主要为调理肠胃、消除积滞、消除湿热等。中脘是胃之募穴、八会穴之腑会，可以和胃健脾、降逆利水，它是对消化系统类疾病进行治疗的必用穴位，对于各种因素所导致的脾胃功能障碍、运化失司等都可以针刺该穴位来进行治疗。内关穴为八脉交会穴之一，交阴维脉，其功效主要为安神、调和脾胃、镇痛等，《针灸大成》中记载治疗腹痛首选内关穴。现代研究认为内关不但有止呕、促进胃肠蠕动恢复的作用，它有控制催吐的作用[22]。潘慧等[23]研究表明，低频断续波电针足三里、内关穴干预腹部术后胃肠功能紊乱安全有效，在缩短首次排气和排便时间、术后住院时间、缓解自觉腹胀评分等方面优于常规治疗。刘梦阅等[24]针刺双侧内关、足三里及上巨虚穴，针刺组术后72 h的腹胀程度显著短于对照组，术后住院时间低于对照组。

6 小结与展望

在我国的中医领域中，针灸是其中十分重要的组成部分，对气血具有调节作用，对经络具有疏通作用，对阴阳具有调和作用等。目前关于针灸治疗腹部术后胃肠功能紊乱的研究越来越多，针灸用于腹部术后胃肠功能紊乱治疗可取得确切效果。但目前所开展的研究依旧存在一定的问题：相关疾病的研究较少，尤其是缺少大样本和多中心的研究；诊疗标准不统一，常以患者的主观症状作为评价标准，却缺乏更具体的量化指标；缺少系统化的理论研究，大多从单一角度来分析针刺治疗术后患者的胃肠道功能。针对以上问题，应尽量统一诊疗标准，多开展相关基础研究，深入研究疗效机理，提高针灸治病的高效性和疗效。

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刘润秋，2018级在读硕士生，研究方向：胃肠病的中医针灸治疗。

马界，博士研究生，主任医师，研究方向：中医针灸。

R246.2

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