李畅综述 栾天竹审校

近些年，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的发病率持续上升，据国际糖尿病联合会预测，到2045年，全球将有6.93亿成年人患有糖尿病(DM)[1]，T2DM占大部分，DM是目前临床常见的心力衰竭病因之一。射血分数保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一类异质性较大的综合征，有多种临床表型，将患者分类为表型同质亚群可以促进更好的个体化治疗与管理。30%～40%的HFpEF患者合并DM，但临床对这一人群的特征和临床结局了解并不充分。大量的临床和流行病学数据表明二者之间有着密切的联系，现针对在T2DM背景下驱动的HFpEF进行综述。

1 2型糖尿病相关HFpEF的病理生理机制

在Paulus描述的HFpEF中强调了糖尿病HFpEF患者由于其共病负担和某种独特的病理生理学而处于特别高的风险中[2]，但其确切的作用机制仍存在争议，可能有以下病理生理机制。

1.1 代谢改变 胰岛素抵抗和高血糖是T2DM的中心代谢改变。胰岛素抵抗会促进游离脂肪酸(FFA)的释放，糖尿病患者的心脏表现出代谢不活跃，利用葡萄糖作为能量底物的能力下降，心肌细胞会降低葡萄糖转运蛋白的表达和对葡萄糖的摄取，促进心肌细胞对FFA的利用，这可产生神经酰胺等有毒的脂质中间体、增加活性氧种类，导致线粒体功能障碍、氧化应激和细胞凋亡[3]，形成心室重构。由于心肌细胞抑制葡萄糖的摄取，并迫使心脏仅依靠FFA氧化来维持正常的ATP水平，但是FFA氧化生成ATP所需的氧气要比从葡萄糖代谢中获取的氧气多约50%，在心力衰竭患者交感神经激活的情况下，增加的氧气需求则会进一步增加新陈代谢的需求，因此，心脏虽富含底物FFA，但ATP生成仍不能满足需求，形成恶性循环，而能量产生不足，首先影响到心脏的舒张功能。……