马亚哲综述 黄从新，黄鹤审校

自1928年Lidwell发明了心脏起搏器后，心脏起搏技术开始用于治疗缓慢性心律失常[1]。除外起搏器功能的进步，起搏器起搏方式也有很多进展，由传统的右心室心尖部起搏方式，进步为右心室间隔起搏、希氏束起搏、左束支起搏[2]。右心室心尖起搏造成了心脏电传导和机械不同步，增加心房颤动(房颤)、心功能不全的发生[3-4]。希氏束起搏(His bundle branch pacing,HBBP)能够保持相对正常的心室电激动顺序及收缩同步性，更加符合生理功能[5-7]。但临床实践中，希氏束起搏植入难度大，阈值较高且不稳定。左束支起搏的出现，保证了生理性起搏的特点，手术方式相较于希氏束起搏更容易操作，有着广泛的应用前景[8-9]。本文主要对左束支起搏的临床应用研究进展作一综述。

1 左束支解剖及左束支起搏

希氏束作为房室结向心室的延伸，在室间隔的纤维部和肌部分为右束支和左束支。左束支主干在主动脉环下方穿过室间隔膜部，然后分为几个相对独立的分支。左后分支起源较左前分支近，作为左束支主干的延续，其起始粗大，呈扇形展开，向后到达乳头肌。左前分支跨过左心室流出道，终止于左心室前侧壁的浦肯野系统，不同人存在一定的变异性[10]。左束支起搏定义为左束支主干或近段束支被低输出起搏(<1 V，0.5 ms脉宽)，其标准包括：(1)电极上左束支电位可以被记录；(2)起搏信号到QRS起始的间期明显短于希氏束起搏的起搏间期；(3)左束支起搏时心电图表现为右束支阻滞或左束支阻滞图形被纠正；(4)在V5、V6导联可观察到更短左心室峰值激活时间(LVPAD)。其中左束支起搏包括选择性左束支起搏(S-LBBP)及非选择性左束支起搏(NS-LBBP)2种。S-LBBP仅夺获左束支，可见腔内起搏钉与V波存在分离，体表的起搏心电图呈现“M”或“rSR”型，R’宽且有切迹，同时Ⅰ、V5、V6导联S波深宽伴有切迹。当输出电压增加时，可出现NS-LBBP，即同时夺获左束支和其周边的间隔内膜心肌，腔内图起搏钉与V波之间没有分离，体表心电图右束支阻滞图形不如S-LBBP典型，V1 导联呈QR型，R波无切迹，同时Ⅰ、V5、V6导联S波窄小无切迹。虽然S-LBBP和NS-LBBP体表、腔内心电图存在差异，但R波达峰时间相同[11]。

2 左束支起搏植入方法

左束支起搏常规的植入方法为结合X线影像，使用3830起搏导线(美敦力公司)标测His电位，然后以His区域作为解剖标志，在右前斜30°下，推送电极前行1～1.5 cm，在固定导线前起搏，V1导联起始出现顿挫，QRS呈现“W”形，提示起搏有较高的成功率[7]。……