谢明艳，顾芬

（1 同济大学医学院，上海，200092；2 上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部,上海，200011）

癌症全球发病率和死亡率逐年升高，2018年全球新增肿瘤1810 万例，死亡960 万例［1］。癌痛是恶性肿瘤患者最常见、最恐惧的症状之一，给患者的身心带来巨大痛苦，严重影响患者的生活质量及治疗依从性。研究显示［2］，癌症患者抗肿瘤治疗期间疼痛发生率为55.0%，抗肿瘤治疗后疼痛发生率为39.3%，癌症晚期疼痛发生率为66.4%，其中中重度疼痛占38.0%。药物是疼痛控制的基石，但疼痛是一种主观体验，受情绪、认知及社会等因素的影响，且止痛药物伴随着较多的不良反应，国内外癌痛相关指南及诊疗规范［3-5］均推荐非药物镇痛应用于癌痛管理。艺术疗法是一种以艺术创作为媒介的心理治疗方法，简便易行、经济成本低且无明显不良反应，在癌痛非药物干预中显现出积极成效。在我国，艺术疗法应用形式比较单一，且多局限于青少年心理干预［6］、精神疾患［7］以及癌症患者症状管理［8］，在癌痛应用中的研究较少。本文将从艺术疗法的概述、艺术疗法在癌痛中的应用及其不足与展望三个方面进行综述，以期提高医务人员对艺术疗法的认识，推动其在癌痛管理中的应用，实现无痛目标。

1 艺术疗法的概述

现代艺术疗法于1930年—1940年起源于英国和美国，最初应用于精神医学与儿童本位艺术教育。早期的艺术疗法形式为绘画，随着艺术创作形式及理念的发展与融合，其形式越来越丰富，包括音乐、绘画、舞蹈、摄影、戏剧、阅读、写作、电影等。美国艺术治疗协会认为［9］，艺术疗法是一种由专业艺术治疗师对经历创伤和痛苦的患者进行艺术创作指导，以改善患者认知和感觉功能，提高患者自尊、自我意识和心理弹性，减少患者自我冲突和心理痛苦，促进患者身心协调的心理治疗方式。英国艺术治疗协会［10］将艺术疗法定义为一种专业艺术治疗师指导下使用艺术媒介作为主要交流方式的心理治疗形式，其目标是在安全放松的环境中使用艺术材料进行艺术创作，从而实现个人的改变和成长。艺术疗法的定义虽然不尽相同，但其本质都是通过艺术创作来释放内心痛苦及不良情绪，促进个人的自我认知提升和成长，实现身心健康。

癌痛的神经机制非常复杂。恐惧、抑郁及焦虑情绪作用于大脑皮层、杏仁束、丘脑及边缘系统，并刺激交感神经，引起疼痛刺激加强。随着人本主义概念深入人心以及对患者身、心、社、灵的整体关注，近几年，艺术疗法在癌痛管理中得到重视，形式与内容越来越丰富，对提高癌症患者的生活质量起到了积极作用。在艺术治疗过程中，患者全身心投入艺术创作可以改善脑前额叶皮层功能，抑制交感神经兴奋，使肌肉放松、呼吸深长，从而减轻疼痛与不适［11］。另外，患者在艺术疗法过程中聚焦于艺术创作，转移对疼痛的过度关注，释放不良情绪及内心痛苦，促进心理和情感健康，从而实现癌痛的最佳控制。

2 艺术疗法在癌痛管理中的应用

2.1 艺术疗法的实施者

国外艺术疗法的实施者多为专业的艺术治疗师。根据美国艺术治疗协会［9］的要求，艺术治疗师必须获得硕士学位，有心理学和艺术基础，且完成理论学习和临床实习，并通过艺术治疗资格认证委员会的认证，艺术治疗师在艺术治疗专业协会完成注册，并遵守规定的执业道德规范。在我国，尚无艺术治疗师培训及认证制度，艺术疗法多由艺术治疗小组来组织实施，主要实施者多为取得心理资格证书的资深护理人员或心理咨询师指导下的护理人员。这类研究被定义为艺术创作，是对艺术疗法的扩展与延伸。与艺术疗法不同，艺术创作没有艺术治疗师的参与且不公开强调深入思考、探索、表达个人情感及心理治疗作用，更侧重于自由创造和使用艺术材料来表达自我，并通过挑战和成就来提升自我价值，其形式自由且更具操作性，能有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪，提高癌症患者的生活质量，目前广泛应用于临床［12-14］。

2.2 艺术疗法的实施过程

2.2.1 实施前的准备 艺术治疗师与患者建立安全、信任的关系是艺术治疗的重要前提与基础。实施者需要了解患者的需求与能力，选择适合患者的个体化形式与用物。根据参与者的人数，艺术疗法可分为个体疗法与团体疗法。常见形式为绘画、音乐、舞蹈运动疗法，其他形式如摄影、戏剧、阅读、电影、诗歌等应用较少。场地的选择应考虑绘画疗法要求及患者的需求和活动能力，住院患者一般选择在病区活动室或者病房，环境安静整洁，光线充足；多在治疗间歇期进行，避免中断，从而保证治疗的连续性及效果；实施者向患者做好解释与技巧指导，告知患者艺术疗法的目的不是创造完美的作品，而是通过艺术创作释放自我情绪，促进身心健康，使患者保持轻松愉悦。

2.2.2 艺术疗法的实施形式

2.2.2.1 绘画疗法 绘画疗法是最早的艺术疗法形式，其理论基础为投射理论和大脑偏侧化理论。COLLETTE 等［15］研究发现，艺术治疗师对83 例 晚期癌症患者及其家属每天或者隔天进行60min 的个人绘画指导，参与者选择自己喜欢的材料进行创作，作品完成后自行评论或解释作品。通过埃德蒙顿症状评估量表评价参与者第1 次、第3 次和第5 次艺术治疗前后的疼痛评分发现，绘画治疗后患者的疼痛评分明显降低，且患者及其家属表示绘画疗法可以使人感觉平静、快乐，有利于情感的表达和交流，减少焦虑和痛苦。ELIMIMIAN 等［16］研究发现，对50 例癌症患者实施1h 的个人绘画治疗后，使用疼痛视觉温度计评估治疗前、治疗结束时和治疗后48～72h 的疼痛评分显示，绘画疗法有效降低了患者的疼痛水平。SAW 等［17］研究中，艺术治疗师指导21 例血液系统癌症患者及家属进行30min 的个体床边绘画，参与者自行选择水彩、油彩、彩色铅笔和粘土进行艺术创作，使用视觉模拟评分（visual analogue scale/score，VAS）进行疼痛评估，结果显示干预后患者的疼痛明显缓解，尤其是基线VAS 高于5 分的患者，其VAS 平均下降了3.2 分。目前，我国尚无绘画疗法在癌痛管理中的研究报道。由于癌症患者肿瘤类型、分期及疾病进展不同，癌痛控制中可能会混杂镇痛药物因素，且个体绘画疗法需要耗费较大的人力、物力，大样本随机对照试验开展相对困难，因此上述研究均为小样本自身前后对照试验，但研究显示出的积极效果证实了绘画疗法在癌痛管理中的意义及推广价值。绘画疗法对患者的体能要求相对较低，形式比较灵活多样，适用于各分期癌症患者，可以根据患者喜好、体能及住院时长选择个体化的干预方案，对于有绘画基础的患者可以采用自由绘画，对于缺乏绘画基础的患者则可以尝试绘本填充或涂色等方式。

2.2.2.2 音乐疗法 音乐疗法是指治疗师在治疗关系中应用音乐帮助参与者恢复、维持和促进身心健康。二战时期，现代音乐疗法首次被应用疼痛管理。根据参与方式的不同，音乐疗法包括主动音乐疗法（唱歌、演奏乐器等）、被动音乐疗法（聆听音乐）。KRISHNASWAMY 等［18］将14 例中重度疼痛癌症患者随机分为两组，在使用阿片类药物的基础上，干预组通过MP3 聆听20min 的当地音乐曲目，对照组与医务人员进行20min 的交谈，研究结果显示，干预组疼痛明显缓 解。LOPEZ 等［19］对96例癌症患者实施个体音乐疗法，形式包括主动音乐疗法（音乐创作、乐器演奏）和聆听音乐，平均干预时长为36.9min，使用埃德蒙顿症状评估系统评价干预前后疼痛评分，症状改善值≥1 分为有效，结果显示，音乐疗法缓解患者疼痛的有效率为88.9%，但仅有7.5%的患者选择主动音乐疗法。FERNANDO 等［20］研究发现，与单纯使用镇痛药物相比，24 例癌痛患者在此基础上聆听30min 当地古典音乐后，疼痛评分降低。LI 等［21］对包含5 465例癌症患者的67 项随机对照试验进行系统评价发现，音乐疗法可以降低癌症患者疼痛评分，最佳干预时间为1～2 个月。我国音乐疗法起步较晚，关于癌痛患者的相关研究较少，近年来，中医特色音乐疗法在癌痛控制中初见成效。陈雍华等［22］对晚期骨转移患者在高压氧治疗的基础上进行每天2次，每次30min 的中医五行音乐治疗后患者的VAS 疼痛评分明显下降。但其他两项研究发现［23-24］，音乐疗法改善了患者的情绪，但对癌痛并无明显改善。这可能与研究对象不同的疾病进展和基线疼痛评分较低、样本量较小以及干预次数较少有关。

以上研究多采用被动音乐疗法，这可能是因为相对于主动音乐疗法，被动音乐疗法实施较为简单，对患者的体能及艺术水平要求较低，更加适合在临床推广应用。但在上述研究中，音乐疗法的实施缺乏统一标准，曲目、干预时长、频率及形式都存在较大差异，且缺乏对疼痛远期效果的随访数据，影响了对音乐疗法效果的评价，未来应在考虑患者喜好的基础上，探索不同音乐疗法干预策略对癌痛的效果，为音乐疗法的实施提供最佳证据。

2.2.2.3 舞蹈运动疗法 舞蹈运动疗法是运用舞蹈或即兴动作的方式促进个体身体、认知、情感与社会的有机整合，从而达到增进身体机能、改善认知状况、缓解身心症状的一种艺术疗法。其理论基础为拉班动作分析理论（laban movement analysis，LMA），该理论认为，人的动作并非简单的无意识律动，而是一种具有特定内部含义的外在表现形式，通过分析不同动作的含义，能够识别出个体复杂的心理活动。HO 等［25］将139 例乳腺癌放疗患者随机分为两组，干预组在舞蹈运动治疗师带领下给予总疗程为3 周，每周2 次，每次90min 的团体舞蹈运动，内容包括伸展运动、放松运动、运动游戏、即兴舞蹈等，成员之间分享个人经历和运动感受，对照组给予常规护理。对比两组干预前和干预结束后的疼痛评分发现，舞蹈运动疗法对缓解疼痛有较好的作用。HO 等［26］在另外一项随机对照试验中将同样的舞蹈运动疗法运用于正在接受放射治疗和放射治疗结束后1～2月的乳腺癌患者，发现两组的疼痛都得到了缓解。以上两项研究都是针对乳腺癌患者这单一人群，这可能是因为该人群年龄相对年轻，放疗对其体能状态影响较小，且女性患者对舞蹈有较大兴趣。对于晚期癌症患者，应充分评估患者的病情及体能状况，选择合适的舞蹈运动形式。未来应深入了解不同人群对舞蹈运动疗法的兴趣及需求，拓展舞蹈运动疗法在其他人群中的应用。

2.2.2.4 其他艺术疗法 ARRUDA 等［27］研究发现，与对照组相比，干预组进行为期3d，每次30min的诗歌疗法可以明显改善患者的疼痛。GRAS 等［28］对癌症患者进行为期10w，每周1 次，每次2h 的戏剧和造型艺术干预，在干预前、干预后及干预后1个月对患者进行评估发现，患者的疼痛评分下降且满意度得到了提高。LEFèVRE 等［29］让癌症患者自由选择绘画、素描、摄影、雕塑等艺术创作形式，共有28 例患者参加了63 次艺术治疗，结果显示，患者的疼痛得到了有效缓解。但MEGHANI 等［30］的研究中，18 例癌症患者在专业艺术治疗师指导下开展了1 项为期8 周，每周1 次，每次2.5h 的艺术治疗，内容包括户外徒步、摄影及摄影作品拼贴制作，研究发现，干预前后患者的疼痛评分无明显变化。这可能与该研究样本量较少，参与者多为乳腺及血液系统癌症患者，其基线疼痛评分较低有关。与绘画疗法、音乐疗法及舞蹈运动疗法相比，上述艺术疗法要求参与者具有较高的艺术素养，且对时间和场地的要求更加严格，实施较为受限，目前尚不适宜在医院内推广，但可以考虑社会资源介入，拓展艺术疗法的形式及空间。

3 我国艺术疗法不足及展望

艺术疗法作为癌痛非药物干预的一部分，具有简便易行、经济有效、无明显副作用等优势，可以促进癌症患者的心理健康，有效改善癌症患者的疼痛，提高癌症患者的生活质量。但艺术疗法在国内的开展仍然受到较多限制，需要从以下几方面深入探究，构建适合我国的艺术疗法实施模式。

3.1 完善艺术疗法相关制度，培养专业人才

与欧美国家系统化、制度化的专业艺术治疗师培养及认证体系相比，我国艺术疗法专业人才严重缺乏，艺术疗法实施者多为取得心理资格证书的资深护理人员或心理咨询师参与的干预小组［31］。艺术疗法专业人才缺乏限制了艺术疗法在我国的应用，未来应努力建立并完善相关培训、考核体系及准入、认证制度，培养合格的专业人才，探索适合我国国情的艺术疗法实施模式，以促进艺术疗法在我国的实施与推广。

3.2 提高医务人员对艺术疗法的认知及重视

医务人员对疼痛的认知具有局限性，对疼痛的神经机制以及疼痛与心理的交互作用缺乏深入的了解［32-33］，对艺术疗法的内涵、形式及应用存在较大的认知缺陷及不足。疼痛作为人的第五大生命体征，应该得到医务人员的充分重视。构建疼痛管理培训课程体系［34］，对医务人员进行疼痛知识培训，提高医务人员对疼痛及艺术疗法的认知及重视，使其全面深入地了解艺术疗法的内涵、在癌痛控制中的作用机制及实施方法，为癌痛患者提供高质量的艺术疗法，从而改善癌痛患者的身心健康，缓解患者的疼痛，提高其生活质量。

3.3 信息化助力艺术疗法向社区延伸

在我国，由于艺术疗法的实施者多为医务人员，艺术疗法在患者住院期间开展较为方便可行。但交通、距离、人力资源紧张等限制了门诊患者及出院患者的参与。国外研究人员正在探索将远程保健应用于社区艺术疗法。BUTLER 等［35］对17 例癌症患者实施社区舞蹈艺术疗法，其内容包括运动工作坊及公开舞蹈表演，研究者对患者进行质性访谈，参与者表示舞蹈疗法提高了其自我意识及生活质量。VAUDREUIL 等［36］通过数字平台向偏远地区的癌症患者传送音乐曲目进行远程社区音乐疗法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的参与度。随着分级诊疗的推进和信息化的发展，未来应以信息化为助力，深入挖掘社区医疗资源，推动移动医疗在社区艺术疗法中的应用，探索延续性、同质化、高效益的癌症患者照护模式。

4 小结

艺术疗法在癌痛的控制中展现出了积极的意义。由于既往研究样本量较少，研究群体较为局限，实施方法存在较大的异质性且缺乏深入的质性研究，限制了证据的推广及应用。未来应开展高质量的随机对照试验及质性研究，同时，大力培养艺术疗法专业人才，提高医务人员对疼痛及艺术疗法的认识，以信息化为依托，深入挖掘社区医疗资源，积极探索适合我国国情及临床现状的艺术疗法实施模式，发挥艺术疗法在癌痛管理中的积极作用，实现无痛目标。