付聪慧，徐婷婷，杨晓亚，吴驾云

（上海交通大学附属儿童医院重症医学科，上海，200062）

儿童谵妄是一种急性大脑机能障碍状态，多发生在儿科重症监护室 （pediatric intensive care unit，PICU）［1］，发生率在4%～57%［2-3］。重症谵妄患儿易出现幻听、幻视和睡眠障碍，不利于自主神经系统、内分泌系统的稳定及原发疾病的恢复，可导致非计划性拔管、坠床、住院时间延长及过多的医疗费用等不良事件的发生［1，4-5］。导致重症患儿谵妄的因素有很多，VAN 等［6］提出，谵妄的发生与住院、身体约束、环境因素、苯二氮卓类及阿片类药物的使用有关；一项回顾性队列研究结果［7］显示，谵妄与患儿PICU 住院时间、年龄、认知功能障碍及行机械通气相关。因此应根据导致谵妄相关危险因素，制定针对性的干预措施，从而降低谵妄的发生。本文拟对重症患儿谵妄的危险因素及相关的护理干预进行综述，旨在为制订重症患儿谵妄的预防及干预提供依据。

1 重症患儿谵妄发生的危险因素

1.1 环境因素

相关研究结果［8-9］发现，环境因素是重症患儿发生谵妄的危险因素。环境因素包括噪音及光线干扰，噪音干扰包括工作人员之间的交谈、各项仪器报警、患儿哭吵、治疗程序等［10-11］，以上因素可影响患儿的正常睡眠，造成睡眠障碍和剥夺，患儿表现出频繁觉醒、日间睡眠增多及夜间睡眠减少［12］。因此应重视治疗环境及环境因素对重症患儿发生谵妄的影响，尽可能控制噪声、光线对患儿睡眠的不良影响。

1.2 护理相关因素

1.2.1 谵妄知识缺乏 掌握谵妄相关知识是护士准确评估谵妄的前提，也是减轻患儿谵妄不良后果的重要一环。研究发现［10］，护士谵妄相关护理经验及知识掌握程度与患者谵妄发生相关。徐婷婷等［13］研究结果显示，由于护士缺乏儿童谵妄相关知识及评估经验，致使其在谵妄评估中出现一定偏差。因此，需了解护士谵妄相关知识水平现状，并对其影响因素进行探讨，同时采取针对性干预措施，以提高护士谵妄知识水平。

1.2.2 缺乏对谵妄筛查 一项针对341 名儿科重症监护学会联合会成员的调查发现［14］，71%被调查者反映其PICU 不进行常规谵妄筛查，只有2%表示每班至少评估1 次。国内一项对187 家医院ICU谵妄管理现状的研究结果显示［15］，70.59%护士反映其ICU 并未开展谵妄评估，其中将谵妄作为常规评估的占23%，且仅13.37%被调查者表示谵妄评估频次为每班1 次。以上的研究结果提示，ICU护士对患儿谵妄评估率较低，原因可能与护士对谵妄危害性认识不足、缺乏评估流程、缺乏治疗及护理常规有关。因此，需根据谵妄管理现状，进一步制定患儿谵妄标准化评估流程和护理程序，为护理措施的实施提供依据。

1.2.3 护理活动 Al－SAMSAM 等［16］对PICU 中3～21 个月的婴幼儿进行24 h 睡眠与环境监测，发现其每晚唤醒平均频率为（40±20）次，最长持续睡眠时间平均为（194±79） min；医务人员在24 h 内平均与患儿接触（240±90） min，夜间严重干扰性干预（如监测生命体征、翻身、吸痰、抽血等）与（88%±13%）的唤醒状态相关。因此，要合理安排护理工作，集中操作，避免患儿睡眠碎片化，同时临床护士需关注患儿的治疗方案，通过减少不恰当的约束、降低噪声等措施来保持患儿正常的睡眠—觉醒周期，以减少术后谵妄发生［17］。

1.3 治疗相关因素

1.3.1 机械通气 相关研究［18－19］发现，机械通气为患儿谵妄发生的危险因素。ALVAREZ 等［18］调查结果显示，心脏手术后的患儿，机械通气使其谵妄的几率增加了400.0% ; GUPTA 等［20］调查发现，患儿年龄及其机械通气时间和每日累积阿片类药物用量与谵妄的发生相关。接受机械通气治疗的患儿需长时间卧床，因而会减慢机体代谢及活动量，可延长机械通气的时间；加之气管插管期间需应用镇痛镇静药物，导致谵妄发生的风险增加［21］。故机械通气患儿的气道护理及镇静镇痛尤为重要，应通过相应护理措施使患儿尽早拔管，减少机械通气及镇静时间，进而减少谵妄的发生及缩短其持续时间。

1.3.2 镇静药物使用 镇静药物的不恰当使用可诱发患儿谵妄的风险［1］。MODY 等［22］报道，苯二氮卓类药物是危重症患儿发生谵妄的独立且可改变的危险因素，随着苯二氮卓类药物使用剂量的增加，谵妄发生的机率和天数也增加。对于镇静药物诱发谵妄的机制，可能与影响患儿中枢神经系统递质的传递有关，当过多使用镇静药物后，由于抑制了γ －氨基丁酸再摄取，增强并延长了中枢神经抑制效应，阻断了胆碱能系统传递，使脑内神经递质系统紊乱，导致谵妄的发生。研究结果显示［23］，每日唤醒、呼吸同步和减少苯二氮卓类药物的使用，可减少急性脑功能障碍的天数，促进大脑功能的恢复。除苯二氮卓类药物外，其他药物也可诱发谵妄，已知的药物有抗胆碱能类药物、类固醇类药物、阿片类药物、血管升压药和抗癫痫药等［24］。护理人员应严密观察镇静药物使用的不良反应，减少因药物副作用而引发谵妄的发生。

1.3.3 其他因素 营养不良、住院时间较长可使患儿更容易发生谵妄。一项队列研究结果发现［25］，营养不良（白蛋白＜3mg/dL）患儿谵妄发生率较高；一项调查结果发现［7］，患儿谵妄的发生与住院时间相关，住PICU 时间大于等于48h 的患儿与小于48h 的患儿相比有更高的谵妄发生率 （69%vs 30%，P＜0.0001），主要与住院期间患儿行机械通气及使用镇静镇痛药物有关。身体约束也与谵妄的发生相关，TRAUBE 等［26］研究结果发现，在控制了机械通气与镇静药物的影响后，有身体约束的患儿谵妄发生率比无约束患儿高出4 倍。

1.4 患儿因素

1.4.1 年龄年龄较小的患儿极易发生谵妄。相关研究结果显示［19，27］，心脏手术后的患 儿，年龄每增加1 个月，谵妄发生率降低65%。KALVAS 等［24］认为，2 岁及以下年龄为谵妄发生的独立危险因素，尤其在术后患儿中谵妄发生率较高。年龄较小的患儿在进入ICU 后由于环境陌生，与家长分离容易产生紧张焦虑情绪，加之其语言功能不完善，护士无法准确理解其需求，使其产生不安全感，这时患儿出现躁动或淡漠状态，这些不仅不利于疾病的治疗，也给护理工作带来了难度。

1.4.2 发育迟缓及认知功能障碍 研究结果显示［24］，患儿入院前存在适龄沟通能力的损害或严重神经功能障碍而导致依赖他人。研究表明［7］，PICU 患儿入院前认知功能障碍是发生谵妄的独立危险因子。当患儿存在认知功能降低时，其脑内中枢胆碱系统功能下降，乙酰胆碱酯酶活性升高使乙酰胆碱降解加快，脑内乙酰胆碱含量减少而导致谵妄发生［28-29］。

1.4.3 疾病危重程度 相关研究结果发现［30-31］，疾病危重程度是患儿谵妄发生的危险因素。原因可能是危重症患儿各器官功能下降，包括中枢认知功能及执行能力的下降；此外，危重症患儿存在过度应激反应，导致神经-内分泌紊乱，从而诱发谵妄。一项队列研究结果表明［25］，谵妄是癌症患儿住院期间的常见并发症，其中脑瘤患儿更易发生，可能与患儿大脑髓鞘形成不完整和脑瘤患儿突触功能改变有关。因此，应尽快改善危重症患儿神经系统功能状态，处理原发病，将谵妄的风险降至最低。

1.4.4 术后 术后谵妄主要指术后苏醒期谵妄（emergence delirium，ED），ED 发生于麻醉苏醒早期，其发生率为10%～80%［32］，大多数术后谵妄患儿表现为安静型（52.00%）或混合型（43.00%）谵妄［18］。诱发ED 的因素包括年龄、手术类型、麻醉方法及用药、疼痛刺激、父母的焦虑、患儿的性格特征等［17］。目前，防治患儿ED 的措施包括药物和非药物干预措施，常用药物主要有右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、褪黑激素、丙泊酚等［33］。非药物干预包括适合年龄的术前教育、以家庭为中心的术前准备、麻醉诱导时父母的陪伴、娱乐电子设备、母亲的声音等［34］，药物与非药物干预措施联合，可以更好地防治患儿ED 的发生。

2 干预措施

2.1 营造良好的睡眠环境

相关研究结果［8-9］均表明，ICU 治疗环境会导致重症患儿发生谵妄。因此，营造良好的睡眠环境包括减少夜间噪音和光线干扰、建立接近生理状态的睡眠—觉醒周期等能有效提高患儿睡眠质量，减少谵妄的发生。营造良好睡眠环境措施包括不在睡着的患儿旁进行讨论，关闭任何不必要产生噪音的设备，将手机调为振动等；减少光暴露，关闭房间或走廊的灯［35］；在病床放置患儿喜欢的毛绒玩具或毯子等，婴幼儿可使用安抚奶嘴，并在身体和口头上给予支持和安慰，在安全前提下尽可能减少身体约束以增加睡眠舒适度。EDWARD 等［36］认为，放置耳塞或耳机可降低ICU 患者发生谵妄的风险。但重症患儿使用耳塞与减少谵妄发生率的相关证据尚不充足，需进一步研究。

2.2 加强护士谵妄相关知识的培训

研究结果表明［10］，护士谵妄知识水平可影响谵妄的早期识别、干预措施的实施。NORMAN 等［37］将PDSA（Plan，Do，Study，Act）作为研究框架，通过小组教学、提供实践指南等多方面教育，提高了PICU 护士在患儿谵妄方面的知识、自信心和态度，最终减轻了谵妄对重症患儿的不良影响。护理管理者应积极开展谵妄相关知识的培训，培训形式可采用讲座、病案讨论及业务查房等；基于信息时代的发展，在传统培训方式基础上，可采用基于网络教育平台的培训方式。

2.3 集中护理操作，避免睡眠碎片化

集中护理有助于患儿深度睡眠的维持，减少谵妄的发生。KAWAI 等［35］制订了夜间干预措施以减少谵妄的发生，包括询问患儿睡眠习惯，为其制订睡眠计划；自我介绍，让患儿了解时间、地点；使用交流板与气管插管患儿进行沟通；拔除不必要的导管；夜间0:00-4:00 之间尽量减少护理操作，以减少对患儿的刺激。ABCDE 集束化策略［38］也广泛用于谵妄的防治，包括每日镇静中的唤醒（sedation awakening trial，A）、自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，B）、镇静镇痛药物的选择（choice of analgesia and sedation，C）、谵妄的预防和管理（delirium prevention and management，D）、早期功能锻炼（early physical mobility，D）。研究表明［39］，实施ABCDE集束化策略可有助于减少患儿谵妄的发生率及缩短发生时间。

2.4 家庭参与的干预模式

家庭参与的干预模式能够减少患儿和家长的焦虑，提高满意度［40］。BYUN 等［41］将2～8 岁行全麻手术的患儿随机分组，试验组在术后通过耳机播放母亲的录音，对照组则播放陌生女性的声音，结果发现，试验组患儿的谵妄发生率更低，说明母亲的声音可刺激患儿产生积极的情绪反应。MU 等［42］制定并验证了以家庭为中心的ICU 患儿谵妄管理和预防工具包的实用性和可行性，该工具包为患儿与父母提供了互动方法，有效提高了患者和家属的满意度。家庭参与干预模式，一方面可加强患儿家属谵妄相关知识的水平，以便患儿谵妄管理的顺利实施；另一方面，通过鼓励患儿家长参与舒适护理，如给患儿提供其喜欢的玩具和播放熟悉的声音或音乐，使患儿产生安全感，以帮助患儿适应环境。

2.5 药物管理

患儿药物及镇静剂的使用可预防和治疗谵妄的发生［43］。一项研究结果显示［44］，右美托咪定对ICU 谵妄的治疗和预防有一定效果；一项对2142例1～15 岁患儿的调查发现［45］，在麻醉诱导后给予0.5μg/kg 的右美托咪定静脉注射可预防围术期谵妄，且不会出现麻醉后恢复的延迟。另外，氟哌啶醇、利培酮、奎硫平和奥氮平等抗精神病药物可用于儿童谵妄的治疗［46-47］，但尚需大样本临床试验的验证。护理人员在用药管理中要做好镇静镇痛药物的评估，使用大剂量镇痛镇静药物的患儿应避免突然停药而诱发谵妄；同时要了解与抗精神病药物相关的不良反应，密切监测其副作用。

3 小结

谵妄的发生不仅延缓了重症患儿疾病的恢复，也给患儿的父母带来较大的心理负担及经济负担。患儿谵妄的发生与多种因素相关，包括环境因素、护理相关因素、治疗因素及患儿因素，需对患儿的睡眠环境、镇静状态与疾病严重程度等进行及时有效的评估，减少有害光线、噪声对患儿的影响，并充分考虑其年龄及药物使用情况，重视家庭参与，同时加强与医生的沟通交流，做好药物的选择及镇静剂的调整，以降低重症患儿谵妄的发生率。