刘佳琳，倪翠萍，唐文，吕思漫，马梦宁，冯晓玉，刘宇

（中国医科大学护理学院，辽宁沈阳，110122）

阿尔茨海默病也称老年痴呆，其是以脑萎缩、变性为主的脑部广泛退行性病变，累及记忆、智力和高级皮质功能的损害，包括语言运用能力、结构能力以及行为能力，例如社会职能、精神人格和日常生活能力等多方面［1］。随着社会人口老龄化程度的逐渐加剧，老年痴呆的患病率也随之增高［1］。在痴呆发病早期，语言功能损伤也是其重要特征之一，随着病程的进展，痴呆患者会出现不同程度的沟通障碍。美国国立老龄研究所和阿尔茨海默症协会于2011年联合发布的老年痴呆临床诊断标准中，将语言功能损伤归为老年痴呆功能损伤的一种单独的亚型［2］。对痴呆患者的护理工作中，能与患者有效沟通至关重要，痴呆病程进展的每一阶段，患者的语言功能都会随之变化，将痴呆患者的语言评估具体化，能帮助护理人员制定相应个体化护理计划，指导护理人员与痴呆患者有效沟通。沟通能力评估工具可以评估老年痴呆患者目前沟通能力水平，同时也能够辅助判断患者病情进展程度。但在常用的简易精神状况评价量表（minimental state examination，MMSE）中的语言能力的测评简单，测试面小［3］，无法全面评估痴呆患者的沟通能力。目前，国内针对老年痴呆患者沟通能力评估工具的研究较少，蒋语等［4］在研究老年痴呆患者沟通能力进展中简要提及了沟通能力评估工具，但并未做详细介绍。本文将重点针对老年痴呆患者沟通障碍特点以及主要对老年痴呆患者沟通能力评估工具进行综述，旨在为护理人员选择相应的工具提供参考。

1 老年痴呆患者沟通障碍特点

痴呆病变多为累及双侧大脑皮层的弥漫性萎缩变性。在病程早期，主要为颞顶-额-扣带回网络受损；到病程中晚期，双侧额叶受累，病变范围加大，语言损害的症状随之加重［5］。老年痴呆语言障碍的临床表现主要：①找词和命名困难［6］。患者发病初期，首要表现的语言障碍为自发言语中明显的找词困难，词汇量减少，口语中缺乏实质词而不能表达正确的意思；或者用过多的解释来表达说不出的词而成为赘语。随着病情发展，自发言语愈加空洞，出现命名受损。常用物品名称和亲属的名字也出现命名障碍，并同时出现错语。②听理解障碍。主要表现为听理解能力逐渐下降，答非所问，出现交谈能力下降。发展至晚期语言障碍主要为发音输出障碍，表现为音高、清晰度差、模仿、重复［7］。③语义方面进行性受损［8］。表现为语言实用内容随着病情加重而逐渐减少，且不适当地加入无关的词语或变换主题。④阅读书写障碍。表现为患者不能阅读文字和正确发音，常常伴有失写，抄写和自发性书写不能［9］。

2 老年痴呆患者沟通能力评估工具的发展

SARNO［10］在19 世纪70年代提出功能性沟通的概念，主要是使用一些补偿性的策略来减少语言障碍对沟通能力的限制，沟通是否有效视个人能否确切地传递讯息，只要能达到沟通的成效，必要时可用其他非口语的方式来取代口语。基于这一概念研究者设计出了功能性沟通评价量表［11］。HOLLAND［12］等同样指出，语言只是一种模式，在这种模式中，信息可以在交互的传播者之间交换，其模式从完整的语法句子到适当的手势。虽然语言在言语交际过程中起着重要的作用，但功能交际不仅只包括语言。为了弥补语言沟通的不足，老年痴呆患者使用非语言沟通和行为来沟通，以保持沟通能力的一部分［13］。STRØM 等［14］和EGAN 等［15］的研究综述中指出，有个别评估工具例如沟通效能指数、功能语言交流清单等评估了痴呆患者沟通的不同方面，但多集中于患者的情绪表达，例如攻击性和焦虑，而没有评估患者的沟通能力。因此，研究者在设计评估工具时开始关注老年痴呆患者沟通障碍特点，将其体现在量表，例如霍尔顿沟通量表（Holden communication scale，HCS）［16］和Threadgold沟通工具（Threadgold communication tool，TCT）［17］。目前，应用的痴呆患者沟通能力评估工具可按普适性和特异性大致分为两类，前者是针对所有失语症患者设计的，之后逐步应用于痴呆等领域；后者是专门针对痴呆患者语言功能特点而设计的。近几年国内外相关研究中［18-20］，逐渐开始使用特异性痴呆患者沟通评价量表。

3 老年痴呆患者沟通能力评估工具

3.1 普适性评估工具

功能性沟通评价量表 （functional assessment of communication skill-scale，FACS） 该量表是由FRATTALI 等［11］于1995年编制，最初是针对失语症患者制定，后拓广应用于痴呆等领域［21］，包括简单社交沟通（21 个条目）、表达需要（7 个条目）、日常计划（5 个条目）和阅读/书写/数字概念（11 个条目）4 个维度，该量表Cronbach’s α 系数为0.82，评定者间信度介于0.72～0.92 之间。中文版功能性沟通评价分量表（subscale of functional assessment of communication skills，SFACS）由陈惠英等［22］于2016年汉化并进行信度与效度检验，其只将量表中的“简单社交沟通”（21 个条目） 和 “表达需要”（7 个条目）两个维度进行翻译，共28 个条目，“简单社交沟通” 维度使用沟通独立性评价，采用7 分制评分，“表达需要”使用沟通要素评价，采用5 分制评分，两个维度总分越高代表患者沟通能力越高，评估时间约10min，该量表Cronbach’s α系数为0.930，重测信度为0.839，内容效度指数（content validity index，CVI）为0.905，评定者间信度0.606。结果表明，中文版SFACS 信度、效度较高，适用于痴呆领域医护人员或痴呆照顾者对痴呆患者进行功能性沟通能力评估。该量表虽在制定时针对失语症患者，但与老年痴呆患者的沟通障碍特点仍有重合之处，例如评估了患者听理解力与阅读书写能力，但中文版SFACS 仅汉化了其中两个维度，国内学者可根据研究目的在使用时对量表全部维度进行汉化。

3.2 特异性评估工具

3.2.1 霍尔顿沟通量表（Holden communication scale，HCS） 该量表由HOLDEN 等［16］于1995年针对痴呆患者编制。2002年THORGRIMSEN 等［23］在对痴呆患者的记忆评估中应用该量表测量痴呆患者沟通能力的结局指标。以上研究均未对该量表进行信度与效度的报告。直至2016年STRØM 等［24］在爱尔兰的7 家养老院中招募128 例65 岁以上老年痴呆患者进行首次心理学特性测量，其将该量表分为非语言沟通、知识与理解、语言沟通3 个分量表，分别为交际（4 个条目）、意识和知识（4 个条目）、交流（4 个条目）3 个维度，共12 个条目，每个条目采用0～4 分赋值，总分48 分，得分越高表示沟通困难性越高。该量表Cronbach’s α 系数为0.94，重测信度为0.71，项目总相关系数为0.63～0.79。结果显示，HCS 是一种可靠有效的工具，可用于评估中、重度痴呆患者的沟通能力。

2017年STRØM 等［19］应用该量表评价SONAS计划对老年痴呆患者沟通能力的影响，其进行了一项随机对照试验，结局指标使用了HCS 量表测量痴呆患者沟通能力变化，结果显示，实验组HCS评分明显优于对照组；2018年TAN 等［20］在制定和验证一种老年痴呆患者的音乐治疗参与度量表研究中使用了HCS 量表来检验新工具的效标效度；2017年中国香港学者TIANYIN 等［18］应 用 认 知 刺激疗法对老年痴呆患者影响的研究中，将HCS 作为评价患者沟通能力的指标；2018年国内学者QIUBI 等［25］在应用研究音乐疗法对痴呆患者的研究中对HCS 量表翻译为中文，并使用该量表作为评估次要结局指标，但未进行信度与效度的检验。该量表考虑到患者的命名能力，且开发时间早，在国外应用较为广泛，并且条目简单直观、便于评估，临床适用性较强。国内研究者可以考虑将其应用于国内痴呆照护单元，用来评估患者的沟通能力水平。

3.2.2 Threadgold 沟通工具（Threadgold communication tool，TCT）该量表由SONAS 等［17］于2011年针对痴呆人群编制，该量表添加了痴呆患者社会接触方面。2016年由STRØM 等［26］首次进行心理学特性测量，其分为两个维度，维度1 包括眼神交流、微笑、唱歌、使用手势、保持凝视、目不转睛、适宜触摸、锻炼、有规律地行动、贡献、使用工具、互动；维度2 包括谈话和发声。共有14 个条目，每个条目评分为0～4 分，总分越高表示沟通能力越好。该量表Cronbach’s α 系数 为0.95，重测信度为0.86。结果显示，TCT 是一种有效可靠的评估工具，可作为评价老年痴呆患者沟通能力特异量表。但STRØM 等［26］认为，应检查该量表中的“发声”（Vocalization）这一条目的理解方法，如果不能给出准确的解释，则应考虑将这一条目删除。2018年STRØM 等［27］对养老院中中度至重度的老年痴呆患者进行24w 的Sonas 方案（Sonas programme），即一种多感官刺激方案，每4w 使用TCT 对患者进行沟通能力测评，结果显示，在最初的16w 内，患者的沟通能力有所提高。该量表的设计过程考虑到老年痴呆患者人际交往能力，但在国内外研究中应用还不成熟，因此研究者可以考虑参照该量表的设计思路并结合我国老年痴呆照护现状，开发本土化沟通能力评估量表。

3.2.3 痴呆沟通量表（communication of dementia，CODEM） 该量表由德国学者KØMMEL 等［28］于2014年在调查痴呆护理和社会交往行为研究现状的基础上，依据沟通理论模型开发编制的，用于评价老年痴呆患者沟通能力。CODEM 是一种标准化的观察性沟通行为评估工具，适用于老年痴呆患者，分别评估患者的表达力、注意力、理解力和记忆力，分为语言沟通（8 个条目）和非语言沟通（7 个条目）2 个维度，共15 个条目，采用Likert 6 级评分法，0 分（从不）至5 分（总是），得分越高表示沟通能力越好，评估时间约需10min。其Cronbach’s α系数为0.95，评定者间信度为0.91。该量表与维也纳量表（Vienna List）（该量表应用于评估重度痴呆患者生活质量，其中包括沟通等维度）之间有良好的聚合效度与Barthel 指数间有较好的区分效度。结果提示，CODEM 是一种可靠、有效和敏感的评估工具，可用于检查痴呆患者的沟通行为。该量表设计结合了老年痴呆患者听理解力和语义方面功能，适宜评估老年痴呆患者，但目前在国内外研究中应用较少，仍需进一步使用评价。研究者可将其作为对老年痴呆患者干预后的测试工具，评价指标，同时可对该量表信度、效度以及灵敏度进行进一步验证。

3.2.4 流动性场所痴呆沟通量表（communication of dementia in ambulatory settings，CODEMamb） 该量表是由德国学者KNEBEL 等［29］于2015年在CODEM 量表基础上进行调整和扩展后编制。作者认为，原CODEM 量表第13 条和第14 条过于复杂，因此将第13 个条目“她/他能够独立执行任务”和第14 个条目“她/他在没有记忆辅助设备的情况下进行交流” 删除，添加了任务与刺激4 项新条目，CODEMamb 量表分为沟通互动关系、语言沟通和非语言沟通3 个维度，共17 个条目。该量表Cronbach’s α 系数为0.916，评定者间信度为0.792，重测信度为0.889。结果表明，CODEMamb 是一种可靠和有效的测评工具，用于收集痴呆患者重要信息以促进与患者的沟通，不仅适用于养老院痴呆患者，还可用于流动性医疗场所，例如记忆诊所或医生诊疗室。

4 小结

普适性沟通评估量表可用于所有患有失语症患者的评估，跨越病种界限，可在不同研究及人群间进行比较，但在衡量特定疾病类型的相关结局指标时易出现较差的代表性和敏感性［30］。特异性沟通评估量表通常针对老年痴呆患者沟通障碍特点研制，代表性强，灵敏度高。未来研究中，研究者可根据研究对象人群特点进行选择。老年痴呆患者的语言功能随疾病进展逐渐减弱，不仅严重影响着患者的生活质量，同时增加了照护者、社会工作人员和医护人员的压力和负担。因此，对其进行必要的沟通教育策略训练，提升照护人员的沟通技巧，满足老年痴呆患者的沟通需求成为未来照护培训中的重要内容。在根据患者的沟通水平来选择合适的沟通策略，对痴呆患者进行沟通能力评估是至关重要的步骤。目前，我国痴呆照护单元的构建仍不成熟，还没有统一标准的沟通能力评估工具应用于临床，可以考虑引进国外现有的评价量表，但其适用性、可推广性有待进一步验证。目前尚缺乏基于我国文化背景的老年痴呆患者沟通能力评价量表的开发和应用。未来可以考虑在人际沟通的理论基础上，将我国老年痴呆照护现状结合老年痴呆患者沟通障碍的特点，研制出一部本土化的老年痴呆患者沟通能力评估工具。