朱秋霞 雷景超 易 欣 郑晓新 刘 畅 蒋学俊,#

随着人口老龄化进程的推进，我国老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)的发病率呈逐年上升趋势。冠心病的发生发展与动脉粥样硬化导致的冠状动脉病变支数和血管狭窄程度密切相关[1]。因此，早期诊断及评估冠心病的病变严重程度对及时治疗和预防冠心病的并发症具有重要临床意义。目前，冠状动脉造影可明确冠心病的病变血管和严重程度[2]。但是，造影剂过敏临床常有发生，且肾功能受损的老年冠心病患者尤其需要警惕造影剂性肾功能损害的发生；此外，冠状动脉造影属于有创检查，术中需要严密观察有无出血、心脏骤停和导管断裂等，术后也需要注意有无伤口感染、心律失常、心包填塞等情况[3-5]。 因此，寻找早期简便、快速评估老年冠心病患者病变严重程度的血清学生物学指标具有重要临床价值。

血管生成素样蛋白(Angiopoietin-like Proteins，ANGPTLs)，目前已知的家族成员主要包括ANGPTL1-ANGPTL8，研究发现ANGPTLs家族成员在血脂调节、糖代谢、炎症反应等内分泌代谢过程中发挥着重要的自分泌和旁分泌活性[6-10]。ANGPTL3主要表达在人类肝脏、小鼠肝脏、肺脏和肾脏，与脂质紊乱、胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能失衡等密切相关[11,12]。Abu-Farha等[13]研究发现肥胖患者ANGPTL3水平升高，2型糖尿病患者ANGPTL3的表达水平也显著升高。另外，Mehta等[14]临床研究发现ANGPTL3的水平与低密度脂蛋白胆固醇的水平呈正相关。由此可见，ANGPTL3与肥胖、高血脂、高血糖等多种冠心病的危险因素密切相关,推测ANGPTL3与老年冠心病患者病变支数、冠脉狭窄程度也具有相关性。因此，本研纳入老年冠心病患者分析其血清ANGPTL3水平变化情况，初步探讨血清ANGPTL3与老年冠心病患者冠脉病变支数、冠脉狭窄程度的相关性，分析血清ANGPTL3水平对评估老年冠心病患者冠脉病变程度的临床价值与意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组

选择2019-01—2019-12入住本院心内科并行冠状动脉造影检查、年龄>65岁的老年患者130例，均排除以下情况：(1)严重感染、甲状腺疾病、肺结核、肝肾功能不全、恶性肿瘤、血液系统疾病、传染病或自身免疫性疾病；(2)陈旧性心梗或既往诊断为冠心病且置入冠状动脉支架或心脏搭桥；(3)哺乳期或妊娠期妇女；(4)精神性疾病以及认知功能障碍。纳入的130例患者分为冠心病组和对照组，冠心病诊断标准：(1)以胸痛、胸闷症状入院；(2)接受冠状动脉造影术；(3)冠状动脉造影检查左主干(Left Main Coronary Artery，LCM)、左前降支(Left Anterior Descending，LAD)、左回旋支(Left Circumflex，LCX)、右冠状动脉(Right Coronary Artery，RCA)任一节段出现狭窄≥50%；(4)经由至少两名经验丰富的心内科医生诊断确诊为冠心病。对照组患者冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄，临床诊断排除了冠心病。再根据冠脉造影结果将冠心病组患者分为单支病变组、双支病变组和多支病变组。LAD、LCX或RCA中有1支狭窄者定义为单支病变组，2支有病变者定义为双支病变组，3支及以上有病变者定义为多支病变组。其中，对于LCM有病变的患者，无论LAD或LCX是否有病变，都被定义为双支病变组，若再合并RCA病变则定义为多支病变组[15]。本研究严格按照《赫尔辛基宣言》的原则进行。

1.2 一般临床资料

收集所有入选患者的一般临床资料，入院后测量其身高、体重，计算体重指数(Body Mass Index，BMI)；收缩压及舒张压由心内科护士在患者入院时测量2-3次，取平均值。

1.3 实验室检查指标和方法

1.3.1 血糖血脂及血常规检测：收集所有患者空腹8h清晨静脉血，Advia2400型化学分析仪(德国西门子公司)，应用酶法测定血浆总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，过氧化物酶法测定小而低密度脂蛋白，用希森美康公司SysmexXN-9000检测白细胞计数、中性粒细胞比率、淋巴细胞比率等。

1.3.2 血清ANGPTL3水平检测：抽取所有患者空腹8h清晨空腹静脉血，室温静置后，3 000g离心10min，收集上层血清并分装，保存于-80℃备用检测。采用酶联免疫吸附试验检测血清ANGPTL3水平，DR-200Bs酶标仪为德朗公司产品，试剂盒购买自ELK Biotechnology公司(货号：ELK2156)。每个样品测量两次取平均值。

1.4 冠状动脉病变程度评估

根据冠状动脉造影结果，采用Gensini评分方法定量计算老年冠心病患者病变血管的狭窄程度[16]。具体评分如下：对每例患者冠状动脉病变进行定量评定(狭窄程度评分×病变部位评分，每例患者的积分为所有病变积分的总和)。狭窄程度评分方法：以最严重处为判断标准，无任何异常发现者为0分，狭窄<25%为1分，25%-49%为2分，50%-74%为4分，75%-89%为8分，90%-99%为16分，100%(闭塞)为32分。病变部位评分方法：左主干病变为5分；左前降支病变近段为2.5分、中段为1.5分、远段为1分；左回旋支病变近段为2.5分、中远段为1分；右冠状动脉病变为1分；第一对角支为1分；第二对角支为0.5分；钝缘支为1分；后降支为1分；左室后侧支为0.5分。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 各组一般资料比较

本研究共纳入130例患者，各组性别、年龄、吸烟史、BMI、中性粒细胞比率、淋巴细胞比率、单核细胞比率、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组比较，老年冠心病患者各组年龄、BMI均升高(P<0.05)；淋巴细胞比率和高密度脂蛋白水平均降低(P<0.05)；随着冠状动脉病变支数的增加，冠心病患者的BMI逐渐增加，淋巴细胞比率逐渐降低,甘油三酯、低密度脂蛋白逐渐升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。各组饮酒史、收缩压、舒张压、白细胞计数、空腹血糖、总胆固醇、小而低密度脂蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者一般临床资料比较

2.2 各组患者血清ANGPTL3水平比较

各组血清ANGPTL3水平差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组患者相比较，老年冠心病患者双支病变组和多支病变组血清ANGPTL3水平显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。随着冠脉病变支数的增加，老年冠心病患者血清ANGPTL3水平呈上升趋势(P<0.01)。见表1。

2.3 多因素 Logistic 回归分析

采用逐步法进行多因素非条件 Logistic 回归分析，去除阴性结果后，结果显示ANGPTL3、BMI、淋巴细胞比率与冠心病的发生有关，其中ANGPTL3和BMI是冠心病发病的独立危险因素。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

2.4 Gensini评分与各指标的相关性分析

2.4.1 Spearman相关性分析：以Gensini作为因变量，ANGPTL3及各生化相关指标作为自变量进行Spearman相关性分析，去除阴性结果后，结果显示ANGPTL3、年龄、BMI、甘油三酯与Gensini评分呈正相关(P<0.05)，而淋巴细胞比例和高密度脂蛋白与Gensini评分呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 各有关指标与Gensini的相关性分析

2.4.2 多元线性回归分析：以单变量分析结果为基础，在多元线性回归中，以Gensini作为因变量，以ANGPTL3等相关指标作为自变量，发现血清ANGPTL3与冠脉狭窄程度Gensini评分独立相关，β=0.803,95%CI为0.544—1.062，P<0.01。

3 讨 论

随着人口老龄化的迅速发展，我国老年冠心病患者逐年增加，严重影响我国居民健康和社会发展。因此，关注老年冠心病患者，早期评估、预防老年冠心病患者的疾病进程，成为亟需解决的临床问题。探寻新型血清生物标志物，在判断冠脉病变范围、冠脉狭窄程度、预测冠心病风险等方面具有重要的临床价值。

冠心病的重要病理生理过程之一是基于脂质代谢紊乱导致的动脉粥样硬化，主要表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白的升高，高密度脂蛋白的降低。研究中发现，单支和双支病变老年冠心病患者甘油三酯与对照组无显著差异，但多支病变患者中升高，可见甘油三酯的异常升高与老年冠心病患者冠脉病变严重程度有关。然而，本文研究对象各组间总胆固醇水平无显著差异，出现这种结果的原因可能与患者基础病史(高血压、糖尿病、高脂血症等)和其用药史有关。此外，本研究还发现，血清ANGPTL3水平在不同冠状动脉病变支数的老年冠心病患者中均呈上升趋势，且在多支病变患者中升高最为明显。ANGPTL3最初是由ConKlin 1999年研究发现的[11，12]，主要表达在人、大鼠和小鼠的肝脏组织，由460个氨基酸组成，具有N端的卷曲螺旋结构域和C端的纤维蛋白原样结构域，主要参与脂质紊乱、胰岛素抵抗、胰岛素分泌功能失衡等代谢性疾病的发生发展。动物实验发现ANGPTL3大量表达时，可以显著抑制脂蛋白脂肪酶(Lipoprotein Lipase，LPL)的活性，导致动物体内甘油三酯水平显著升高[17]。另有研究发现，肝X受体(Liver X Receptor，LXR)可以调控ANGPTL3的基因表达而发挥调节脂质代谢的重要作用。当小鼠接收LXR激活剂T0901317处理后，HepG2细胞中ANGPTL3的表达显著升高，甘油三酯的水平也显著升高[18]。另一研究发现，经LXR配体干预，诱导小鼠肝脏组织内LXR基因的表达，可促进ANGPTL3和脂肪酸酶的产生，导致小鼠体内甘油三酯的大量堆积；而ANGPTL3基因缺陷的小鼠经LXR配体干预后，并没有导致小鼠发生高甘油三酯血脂。以上研究进一步提示调控ANGPTL3的表达可促进高甘油三酯血症的发生[19]。由此可推测，不同冠状动脉病变支数老年冠心病患者血清ANGPTL3的水平升高；可能促进了老年冠心病患者甘油三酯的异常升高。然而，老年冠心病患者中，升高的ANGPTL3调控甘油三酯表达的作用是否也与LPL、LXR的表达或活性相关，本研究尚未能确定，需进一步实验明确其作用机制。

此外，本研究还发现血清ANGPTL3水平与冠脉狭窄程度Gensini评分密切相关；血清ANGPTL3水平升高也是冠心病发生的独立危险因素，对预测冠心病具有良好的诊断价值。以上结果提示血清ANGPTL3对老年冠心病及其冠脉病变严重程度的评估具有良好的临床应用前景。然而本研究是单中心、小样本量研究，尚存在一定的局限性，未来可进一步扩大样本量、进行大规模、多中心的前瞻性研究，完善血清ANGPTL3检测在老年冠心病患者冠脉病变程度方面的稳定性、特异性和灵敏性，还可进一步探寻老年冠心病患者血清ANGPTL3升高的上游调控机制，以ANGPTL3为新靶点，研究ANGPTL3抑制剂或ANGPTL3基因沉默对降低老年冠心病患者甘油三酯、减轻冠脉病变严重程度方面的潜在价值。另外，还可进一步研究ANGPTL3调控血脂代谢的具体分子机制，从而能在下游阻断ANGPTL3升高甘油三酯的作用、改善冠心病患者的脂质代谢紊乱和冠脉病变程度。

综上所述，本研究结果表明血清ANGPTL3 水平升高与老年冠心病患者的冠状动脉病变支数和冠脉病变严重程度相关，血清 ANGPTL3对评估老年冠心病患者的冠脉病变严重程度具有良好的预测价值与临床意义。

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