金雅琼，彭康康

上海市松江区泗泾医院检验科，上海 201601

2型糖尿病（T2DM）是糖尿病的一种类型，成年人（尤其是肥胖症者）是该病的好发群体，T2DM也可能是复杂的遗传、环境因素共同作用的结果，当下国内外临床对该病的病因依然认识不深入，T2DM很可能是一种异质性状况。近些年来，T2DM的患病人数不断上升趋势，在糖尿病患者总数中占比高于90%，严重损害人类的身体健康。既往有研究证实，很多糖尿病患者存在着继发性微血栓形成，广泛的微血栓可能会造成纤溶及凝血系统功能紊乱，增加微血管病变发生的风险[1]。DMAP为T2DM患者的常见特征性并发症之一，在临床上以糖尿病（DN）、视网膜病变（DR）较为常见，是DN患者致死、致残的主因。同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸与半胱氨酸代谢阶段形成的重要中间产物。已有研究证实，血清Hcy水平上升是引起心血管疾病的独立风险因素之一。该研究主要探究2型糖尿病微血管病变（DMAP）患者和Hcy、凝血指标的相关性，希望能为DMAP防控提供更可靠依据。鉴于此，选取该院内分泌科2019年8月—2020年8月收治的128例T2DM患者及64名体检健康者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院内分泌科收治的128例2型糖尿病（T2DM）患者及64名体检健康者的临床资料进行分析，均符合WHO于1999年提出的DN诊断标准[2]，认知正常，对该研究过程、目的等知情，并自愿配合完成。同时，该研究已经该院医学伦理委员会批准。依照是否发生2型糖尿病微血管病变（DMAP），将128例患者分为甲组与乙组，各64例。甲组中男38例，女26例；年龄45~75岁，平均（62.7±10.2）岁；病程2~13年，平均（6.1±1.3）年；疾病类型：糖尿病（DN）35例，视网膜病变（DR）29例。乙组中男34例，女30例；年龄46~77岁，平均（63.0±9.8）岁；病程3~12年，平均（6.3±1.1）年。丙组均是同期健康体检者，包括男31名，女33名；年龄42~72岁，平均（58.5±10.2）岁，口服75 g葡萄糖，糖耐量试验（OGTT）正常，排除合并高血压、冠心病、脑血管病等疾病者。3组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Hitachi7600生化仪检测Hcy，宁波美康作为试剂。stago evolution仪检测血凝指标[血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体（D-Dimer）]，试剂为原厂试剂。以上所有操作均要严格依照说明书进行。

应用枸橼酸钠抗凝真空负压采血管抽取3组入选者空腹状态静脉血2.0 mL，2 800 r/min下连续处理7 min，取上层血浆检测PT、TT、APTT、Fbg、D-Dimer。Hcy取离心后的血清进行检测。

1.3 观察指标

比较3组入选者实验指标检测结果，包括Hcy、PT、TT、APTT、Fbg、D-Dimer，分析各项实验指标的相关性，并采用Logistic回归分析DMAP形成的风险因素。

1.4 统计方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；采用Logistic回归分析DMAP形成的风险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组入选者实验指标检测结果比较

乙组Fbg、D-Dimer水平明显高于甲、丙组，乙组PT、TT、APTT明显低于甲、丙组，差异有统计学意义（P＜0.05），但甲、丙组以上指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；乙组Hcy水平明显高于甲、丙组，而甲组Hcy水平高于丙组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组入选者实验指标检测结果比较（x±s）

2.2 各项实验指标的相关性分析

不管是否发生DMAP，对各项观察指标进行相关性分析，发现Hcy水平与PT、TT、APTT、D-Dimer之间没有显著相关性，和Fbg之间存在明显的正相关性（r=0.222，P＜0.05），见表2。

表2 各项实验指标的相关性分析

2.3 DMAP形成的风险因素Logistic回归分析

将是否发生DMAP作为因变量，把表1的各项观察指标作为自变量进行Logistic回归分析，发现Hcy为2型DMAP形成的独立风险因素（P<0.05），见表3。

表3 DMAP形成的风险因素Logistic回归分析

3 讨论

DN是由诸多病因引发的、以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病，也是内分泌科常见疾病之一，通常是由胰岛素分泌和（或）利用缺陷引发的。长时间碳水化合物、蛋白质等紊乱，多个系统功能可能会造成不同程度的损害，以致眼、肾、神经、血管等组织器官发生进展性病变、功能衰退等，是造成患者致残、死亡的主要原因之一，也会增加家庭经济压力，浪费有限的医疗资源，不利于和谐社会的建设、发展。有资料记载，我国18岁以上成人T2DM（T2DM）发病率已经达到了10.4%，男性11.1%，女性9.6%；60岁以上老年人患病率在20%以上。“三多一少”是T2DM患者的典型症状，严重影响患者生活、工作等，降低生活质量，故深度研究该病的发病机制具有很大必要性，这是制订相应临床治疗方案的重要基础。当下，国内外临床尚未研究出根治DN的治疗方法，治疗目标主要是降低病患血糖值，将疾病相关并发症发生率降到最低。

既往进行的研究基本集中在DMAP中糖代谢和脂代谢异常起到的重要作用，对蛋白质、氨基酸代谢异常等发挥的作用研究较少。段雨函等[3]在报道中指出，T2DM患者发生DMAP以后如果不应用有效的治疗，会造成患者直接死亡。其中，微血管病变是T2DM患者的一种重要并发症，多发生在患者的视网膜、肾脏、心肌、足趾等处，DN、DR等是临床上常见的表现。

DN是引起慢性肾脏病的一种主要病因，是引发终末期肾病的首要原因。DN患者的早期病理改变有肾小球肥大、细胞外基质聚集、基底膜增厚、晚期发生弥漫性肾小球硬化，最后引起肾功能衰竭。而DR的病变以视网膜微血管结构与功能改变为主，其中结构改变有毛细血管基底膜厚度增加、通透性提高、周细胞数目降低及局部形成毛细血管微动脉瘤，伴发视网膜血流降低、毛细血管受阻、新生血管形成及牵拉性视网膜剥离，最后造成部分或者全部视力丧失。视网膜微血管异常主要包括DR与视网膜动脉硬化两个部分，不仅是造成成人DN患者失明的一种主要病因，近些年中国内外均有研究指出，DN视网膜微血管异常还和DN大血管病变发生、发展之间存在一定关联性。临床上已经探查到很多疾病的发生和微循环障碍有关系，控制DN性微血管病变是预防T2DM患者并发症的重要病理基础，其对DN患者预后情况也起到决定性作用，影响病患群体的生存质量。

目前，已经有研究证实，血清Hcy是引起血管病变的独立风险因素之一，对血管病变的发生、发展均能起到一定促进作用，并且和大血管病变之间存在密切关系[4]，其是否参与DMAP并发症的发生当下国内外尚未作出定论。血清Hcy属于一种含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢活动中生成的中间产物，在正常状况下，Hcy其能经由肾脏代谢到体外，血清内含量处于极低水平。但是在一些发病机制的作用下，Hcy无法实现进一步转换，此时其便会经由滞留的细胞中释放到血液中，引发Hcy症，能增强机体中自由基的活性，进而对血管内皮细胞造成不同程度的损伤，且还能加速血小板诱导的血管内皮平滑肌增生过程；诱导C蛋白（CRP）水平下降，打破凝血与抗凝两者的平衡状态；强化脂质过氧化水平，提升低密度脂蛋白（LDL）水平，扰乱体内脂代谢过程，直接损害微血管或者加速血管病变的进程。Hcy损伤微血管的机制可能是：Hcy进到血液循环以后，诱导有毒性作用的反应氧系产生过程，包括过氧化氢、氧自由基等，但微血管内皮的氧自由基清除系统功能偏低，在大量自由基作用下会开启膜脂质过氧化过程，损伤血管内皮细胞膜结构的完整性，损伤微血管结构及诱导其功能衰退[5]。在该研究中，乙组64例DMAP患者Hcy为（16.24±3.42）mmol/L，明显高于甲组未发生DMAP患者的（13.84±3.07）mmol/L及丙组健康群体的（9.77±2.21）mmol/L（P<0.05），提示在T2DM患者群体中Hcy高表达，分析原因可能是因为机体代谢障碍造成Hcy在机体内过度聚集，进而引发排除障碍问题，并且在并发微血管病变的T2DM的患者中Hcy水平进一步提高，进一步阐明其参与微血管硬化病变过程且发挥一定作用，和既往报道结果统一[6]。

在正常人体中，恰是因为凝血和纤溶系统之间实现了动态平衡状态，机体各个器官才正常运转。Fbg、PT、TT、APTT、D-Dimer是当下临床测评机体凝血及纤溶功能的常用指标。既往有很多研究指出，凝血功能的紊乱与炎症、血管内皮的损伤状态下释放出来的活性物质增减之间存在密切的关联性。结合该研究结果，和单纯DN患者相比较，DMAP患者体内发生了更为严重的凝血功能紊乱问题，PT、TT、APTT水平降低更为显著，Fbg、D-Dimer水平提升更高。而单纯DN患者和健康者以上指标检出值差异无统计学意义。提示T2DM患者体内高血糖环境并发血管内皮细胞损伤时，对凝血功能会形成较明显的影响。可能是因为高糖环境被打破，也可能是由Hcy、Fbg、D-Dimer炎症因子引发的炎症反应导致的[7]。

Fbg是肝脏合成的一种凝血因子，为机体发生凝血反应时必须的蛋白质，和高凝状态、血栓形成等之间存在密切相关性[8]。D-Dimer为交联蛋白分解而来的特殊产物，如果机体中D-Dimer水平急剧上升，则提示此时血液处于高凝与纤溶活性亢进状态，临床多采用该项指标辅助诊断高凝状态、血栓性病患等，也能协助临床医生测评治疗效果及预后情况[9]。在该研究中，乙组患者Fbg、D-Dimer分别为（3.91±0.87）g/L、（0.41±0.24）μg/mL，高于甲组（3.12±0.74）g/L、（0.22±0.11）μg/mL，丙组（2.97±0.54）g/L、（0.19±0.14）μg/mL(P<0.05)，机体代谢异常可能会加重微循环障碍，损伤血管内皮细胞膜，凝血与纤溶系统功能异常，Fbg、D-Dimer水平上升，PT、TT、APTT降低[10-11]。相关性分析表明，Hcy与Fbg两者之间存在着明显的正相关性，两组共同参与DMAP的发生、发展过程[12-14]。

结合该回归分析情况，发现严重的凝血与纤溶功能异常是DMAP者的主要表现，即PT、TT、APTT、D-Dimer及Fbg均不是引起DMAP的独立风险因素；高Hcy水平参与DMAP过程，是诱发该病的独立危险因素之一，这就预示着Hcy水平高低对DN患者微血管病变形成的影响更为显著。另外，Hcy和Fbg之间存在明显的正相关性，说明Hcy和Fbg两个指标可能对微血管病变的发生、发展过程起到一定促进作用，而机体纤溶和凝血功能异常也可能破坏或影响血管内皮细胞，造成血栓和微血管病变之间形成恶性循环。刘素彬等[14]在研究中也指出，合并微血管病变的DN患者Hcy水平显著高于未合并微血管病变患者，且通过研究也证实DN患者高水平Hcy是引起自身发生微血管病变的独立危险因素之一，即T2DM患者发生微血管病变和血浆Hcy水平高低之间存在一定关联性，这一点和该文作出的研究结果相一致。也有学者在研究中指出，维生素B6与B12为Hcy经由不同途径代谢过程中所需要的辅酶，如果缺乏以上这些辅酶，可能会造成血浆Hcy水平上升，如果能为患者规范的补充甲钴胺与叶酸，则血浆Hcy水平会出现逐渐下降的趋势[15-16]。大概70%的Hcy可以经过肾脏被代谢清除，故而，一旦T2DM患者的肾小球滤过功能受损，则很可能造成过多的Hcy蓄积在体内出现代谢障碍情况，这可能是血清Hcy维持高水平的主要原因。另外，高水平HbA1c的T2DM患者胰岛素分泌量不够时，也可能会干扰血浆Hcy的正常分解代谢过程，进而引起Hcy水平上升[17]。

综上所述，针对Hcy血症患者要做到早发现、早治疗，进而对DMAP的形成起到良好的防控作用，改善患者的生存质量。