张雪娇，姜东林，储国平，赵懿清

1.江南大学附属医院药物临床试验机构，江苏无锡 214041；2.江南大学附属医院办公室，江苏无锡 214041；3.江南大学附属医院烧伤整形科，江苏无锡 214041

我国是世界上糖尿病患者最多的国家，且由于患者 逐步年轻化，病程长及慢性并发症多，已成为慢性疾病中的代表性病种，广泛影响患者的生活质量。在国家持续推进的分级诊疗工作中，糖尿病也是需要优先关注的典型单病种，其病情控制的好坏与地区医疗水平及使用不同类别的药物关联度较小，而与专业医护人员的管理和患者自我血糖管理能力有关，该病种极好地契合了分级诊疗所提倡的常见病诊治下沉，实行上下联动，双向转诊的要求[1-2]。故成功的糖尿病管理，必然是基于分级诊疗要求，实现社区－医院一体化的糖尿病防治模式[3-4]。该研究以信息化手段构建覆盖一定区域的立体化糖尿病防控网络，关注患者的持续信息跟踪，关注血糖规范管理，探讨管理实效，选择2017年7月—2018年6月于江南大学附属医院内分泌科2型糖尿病治疗出院及下转患者240例作为研究对象，为糖尿病单病种分级诊疗的有效推进提供借鉴。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择该院2型糖尿病治疗出院及下转患者240例，随机分成糖尿病信息化管理组和对照组各120例。所有患者血糖、血压、血脂及临床症状稳定，治疗方案确定，符合糖尿病单病种出院与分级诊疗下转要求。该研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准（1999年WHO制定）；②无急/慢性并发症及其他严重基础疾病；③认知与读写能力正常，能使用手机App，愿配合临床观察；④病程＜10年。排除标准：①合并重度躯体疾病；②运动障碍；③存有精神疾患；④妊娠糖尿病。对于随访过程中患者符合以下条件的则按照糖尿病单病种分级诊疗要求实行上转：①酮症酸中毒；②非酮症性高渗综合征；③低血糖症，经处理无效；④合并严重的急/慢性并发症，血糖控制困难、波动大，使用多种口服药仍然无法达标，降糖药调整过程中反复出现低血糖现象；⑤初次出现靶器官损害；⑥其他下级机构无法有效处置的情况。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病信息化管理组的平台管理 组建涵盖该院糖尿病管理中心（中心医院）、二级医院与社区卫生服务中心医护骨干的糖尿病服务团队，构建区域性血糖信息管理平台，平台功能服务区包括中心医院工作站、社区医院客户端和个人手机App，使用智能血糖仪采集血糖数据通过局域网技术上传至区域性血糖管理平台，实现全程管理。中心医院工作站通过连接医院HIS及LIS系统，导入患者就医信息、代谢性指标，自动分析患者的血糖数据，形成多种曲线、图表，帮助分析统计，使得医生快速掌握患者的血糖波动，同时开展健康教育、沟通反馈、知识传送、网络交流、人员与下转管理等。社区医院客户端安装于二级医院及各社区卫生服务中心，出院下转的糖尿病信息化管理组患者均被责任医生分与各社区卫生服务中心对接，下转住院信息，全科医生和患者进行家庭医生签约，提升主动服务，远程或当面随访，系统内查阅和监控血糖波动，处置血糖报警，指导健康管理，制定个性化治疗方案以及与上级医院讨论、上转填报等。个人手机App作为患者自身血糖管理平台，随时上传自身血糖数据，查阅分析既往血糖波动（含住院治疗期），与医生在线交流互动，实现医生远程指导，以便帮助患者稳定血糖达标率，减少并发症，从而在系统上实现对糖尿病患者的全病程跟踪管理。区域性血糖管理平台架构见图1。

图1 区域性血糖管理平台架构

糖尿病信息化管理组患者的血糖康复管控。①患者住院期间信息被录入区域性血糖管理平台，记录出院评估和个性化延续治疗方案。②平台内录入患者下转后护理计划、血糖监测计划及HbA1c的计划目标值，通过患者个人手机App及智能血糖仪回报监控，糖尿病管理中心及社区卫生服务中心医护人员及时响应系统内的血糖监控警示信息，主动与患者联系，提供指导与调整治疗方案。③医师通过体质分析和患者临床特征制定可行的制度化运动锻炼，同时指导患者开展双下肢血管检查，做好足部管理；营养师通过评估患者营养状况和劳动强度，制定个体饮食方案，督导落实。④患者通过手机App以文字、语音、图片等形式与签约医师沟通，咨询反馈，责任医师给出针对性的辅导。⑤指导患者在手机App上查阅自己动态血糖数值，看懂系统中的血糖分布曲线、统计表、趋势线、参考范围与特征分析。⑥平台内推出糖尿病健康知识培训，开展运动课堂、营养课堂、心理辅导、用药知识阅读等，同时推送医院近期涉及糖尿病的活动安排，鼓励患者积极参加。

1.2.2 对照组管理 由护理人员针对对照组患者开展糖尿病专病健康宣教，邀请患者参加医院组织的糖尿病之友联谊会，定期或不定期组织患者开展糖尿病康复宣讲会。开展定期电话随访以及门诊就诊服务，了解患者的代谢性指标状况、用药情况及生活方式等，同时给与指导与警示，必要时依据分级诊疗要求引导患者就医。

1.3 观察指标

①所有患者均于入组及随访12个月时采集空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2 hPG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、体质指数（BMI）等代谢指标。②所有患者均于入组及随访12个月时以糖尿病自我管理能力量表-6（SDSCA-6）评估糖尿病自我管理能力，量表含健康饮食、体育活动、血糖检测、血糖管理依从性、足部管理、用药依从性、吸烟控制7个条目，除吸烟控制外，另外6个条目分数体现为过去1周患者所能执行该条目的天数，每条目满分为7分，得分越高，说明患者自我管理能力越好。③随访12个月时采集患者服务性指标，包括患者满意度、漏访率和分级诊疗上转率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，对两组定量独立资料的比较采用成组设计资料的t检验；对两组各自随访前后的比较采用配对设计资料的t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，对计数资料的比较采用R×C表资料的卡方分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病信息化管理组与对照组基线资料比较

糖尿病信息化管理组8例、对照组27例出现脱漏被剔除，最终糖尿病信息化管理组112例患者、对照组93例患者列入分析统计。两组入组时基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 糖尿病信息化管理组与对照组患者基线数据比较

2.2 糖尿病信息化管理组与对照组随访12个月后代谢性指标比较

两组间比较，随访12个月时糖尿病信息化管理组患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、BMI均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 糖尿病信息化管理组与对照组随访12个月时代谢性指标比较（x±s）

2.3 糖尿病信息化管理组与对照组随访12个月后自我管理能力指标比较

在两组间的比较上，随访12个月时糖尿病信息化管理组患者所有自我管理能力指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 糖尿病信息化管理组与对照组随访12个月时自我管理能力比较[（x±s），分]

2.4 糖尿病信息化管理组与对照组服务性指标比较

糖尿病信息化管理组随访12个月后，漏访率6.67%（8/120），低于对照组的22.50%（27/120），差异有统计学意义（χ2=12.075，P<0.05）；上转率3.57%（4/112），低于对照组的13.98%（13/93），差异有统计学意义（χ2=7.236，P<0.05）；满意度（97.19±2.69）%，高于对照组的(88.63±4.06)%，差异有统计学意义（t=18.040，P<0.05）。

3 讨论

糖尿病防治已被列入国家基本公共卫生服务项目，是国家实施卫生综合防治管理策略的主要慢性病，也是推动分级诊疗工作的首发病种。糖尿病的分级诊疗管理工作各地均在摸索和推进，也取得了阶段性的成果[5-7]，但其带动作用仍不明显[8-9]。根据国家卫生健康委网站统计信息中心数据，2019年1—2月三级医院总诊疗达27 470.0万人次，较去年同期增长5.1%，而比三级医院数量多很多的社区服务中心仅为12 016.9万人次，较去年同期也仅增长1.3%[10-12]，说明大量的常见病、慢性病依然涌入了中心医院，分级诊疗工作任重道远。对于糖尿病单病种，仍需探寻一种能够充分发挥分级诊疗优势的一体化管理模式[13-14]。

该研究依循分级诊疗思路，以该院糖尿病管理中心医护人员为基础，联合社区卫生服务中心与二级医院，组建糖尿病服务团队，团队内完善专科医师、专科护士、全科医师、营养师等管理职责，构建区域性血糖信息管理平台，指导患者进入信息化全病程管理[15-16]。结果显示，信息化管理组患者代谢性指标值均显著低于对照组（P<0.05），糖尿病自我管理能力指标得分均显著高于对照组（P<0.05），说明以信息化手段推进糖尿病分级诊疗工作能够让患者更好管控自己的病情，同时提升了自己的管理能力。该研究中，采取现行常规宣教与随访的对照组患者，其部分代谢性指标值也有所降低，但这种降低是远远不够的，甚至部分指标还出现升高趋势，说明现行的游离于系统外的糖尿病管理效果有限，急需得到纠正[17-18]。糖尿病信息化管理组的漏访率、上转率均显著低于对照组（P<0.05），而满意度显著高于对照组（P<0.05），说明区域信息化系统对糖尿病患者黏附力强，指导得当，能够更广泛地促进患者血糖达标，使患者满意。

综上所述，建设区域性信息化血糖管理平台，以信息化手段推进糖尿病单病种分级诊疗，能够更好地改善糖尿病患者的代谢性指标和自我管理能力，同时提升服务实效。