袁波英/中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）

林 凯/浙江省医疗服务管理评价中心

病案记录了患者的基本情况、诊疗过程和结果等信息，是医院信息群中最直接、最核心和最重要的信息[1]。准确规范的病案不仅能够客观记录诊疗过程，还能为医院运营管理和临床决策提供证据支持。2019年11月，浙江省医疗保障局会同省财政厅、省卫生健康委制定了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，要求从2020年1月1日起全面实施ZJ-DRGs点数付费[2]，浙江成为全国首个在全省推行DRGs点数付费的省份[3]。DRGs点数法是根据病案首页中的诊断、手术、年龄、住院天数、转归、合并症与并发症等项目确定每收治一个病人相应的付费点数，医保主管部门根据医院的总点数下拨医保费用，显然这样的改革与按项目付费相比，直接改变了医院盈利模式，倒逼医院实施全方面精细化管理。

1 病案管理情况分析：基于DRG收付费改革的背景

1.1 主要工作

目前医院病案管理主要有以下4项基本工作：一是抓病案归档。定期签收全院出院病人的病案，检查病案各个项目的完整性、规范性，包括首页与病程内容的一致性（首页药物过敏史与医嘱是否一致等）、医患签名的完整性、及时性及知情同意书的合规性（特殊检查、特殊治疗的知情同意书是否为患者本人或授权人签名、是否先于该项治疗前签署）等内容。二是抓病案编码。编码人员依据住院病案中的首页信息、手术记录、病理报告等将临床诊断、手术及操作转换成正确的国际疾病诊断分类ICD-10编码和ICD-9-CM手术操作编码。……