胡攀伟，闫晓彤，朱婷

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

羊水在维持胎儿生长发育过程中发挥着重要作用，羊水过少是妊娠晚期常见的并发症，常造成胎儿压迫、血液循环不畅等，与高危妊娠、胎儿窘迫及胎儿畸形等妊娠不良妊娠发生密切相关[1]。羊水过少是羊水偏少的进一步进展，随着围产医学的快速发展和超声技术在临床的广泛应用，羊水偏少这一早期进程被更多的检出，早期干预羊水偏少能够更好地开展药物干预，从而实现早诊断早治疗，使更多的妊娠晚期羊水不足患者获益[2]。目前西医治疗主要采用静脉补液、增大血容量，扩张胎盘血管等方法[3]，而配合联用中药应用等能够进一步改善羊水不足，使患者获益[4]。本文通过观察静脉补液联用补气活血方对羊水偏少的疗效，探究补气活血方的临床应用价值，并通过检测胎膜水通道蛋白(Aquaporin，AQP)表达，分析补气活血方改善羊水偏少的潜在机制，为补气活血方的进一步临床推广提供基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2017年1月—2019年12月上海中医药大学附属曙光医院住院分娩的妊娠晚期羊水偏少的孕妇作为研究对象，共入组病人70例。依据随机数表法随机分为治疗组和对照组，每组35例。所有病例均随访至妊娠结束。两组患者治疗前年龄、孕周、体质量、孕次、产次指标相比无统计学差异(P>0.05)，具有一致性，见表1。

表1 一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照第八版《妇产科学》[5]：AFI≤5 cm定义为羊水过少，AFI≤8 cm定义为羊水偏少。

1.2.2 中医诊断分型标准

参照第九版《中医妇科学》[6]中“胎痿不长”和羊水过少中医证型研究[7]，气虚血瘀证羊水偏少：神疲乏力、少气懒言、面色淡白、脉络瘀血、腹部刺痛等症象兼见舌质紫黯淡，舌下静脉曲张或伴有瘀斑，脉沉涩等。

1.3 纳入标准

(1)符合妊娠晚期羊水偏少的中西医诊断；(2)年龄在25～35岁且孕周在36～40周；(3)单胎；(4)自愿同意签署知情同意书；(5)既往月经史规则。

1.4 排除标准

(1)合并严重不良妊娠并发症，比如妊娠高血压、脐带严重绕颈、前置胎盘等；(2)胎儿发育异常或多胎者；(3)患有严重心肝功能损伤、血液系统疾病等内科疾病；(4)患有免疫系统缺陷、感染性疾病等其他严重疾病；(5)中药不耐受患者。

1.5 病例脱落与剔除标准

(1)个人原因退出治疗方案或者其他原因未完成整个疗程方案；(2)出现严重不良反应无法继续试验；(3)无法获得随访资料；(4)其他不适合继续参与本研究情况。

1.6 治疗方法

对照组给予基础补液支持(5%葡萄糖500 mL+维生素C 2.0；低分子右旋糖酐500 mL；0.9%氯化钠注射液500 mL；林格液500 mL)，持续治疗2周；观察组在对照组基础上口服自拟补气活血汤，方药组成：黄芪15 g，党参15 g，白术12 g，当归12 g，白芍12 g，川芎10 g，丹参10 g。由上海中医药大学附属曙光医院中药房浓煎成200 mL汤剂，每日2剂，每次100 mL，早晚饭后温服，持续治疗2周。

1.7 观察指标

(1)根据中医气虚血瘀症候特点及羊水偏少中医临床表现，参照《中药新药临床指导原则》[8]制定中医症状评分表，对两组治疗前后中医证候总积分进行评定。(2)比较两组治疗前后的AFI(超声下左上、左下、右上、右下最大羊水暗区之和)和S/D变化。(3)比较患者妊娠结局(胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水粪染等)。

1.8 疗效评价标准

参照前述诊断标准判定疗效。(1)治愈：临床症状基本消失，精神状态佳，无明显腹部刺痛，AFI>8 cm或AFI较前改善率50%以上；(2)显效：临床症状明显缓解，精神状态较前好转，偶有刺痛，AFI≤8 cm但AFI较治疗前改善率30%以上；(3)有效：临床症状明显缓解，精神状态较前好转，偶有刺痛，AFI≤8 cm但AFI较治疗前改善率20%以上；(4)无效：临床症状无明显变化，AFI≤8 cm但AFI较治疗前改善率低于20%。AFI改善率=(治疗后AFI 指数- 治疗前AFI指数)/治疗前AFI指数×100%。

1.9 AQP3与AQP8 蛋白检测

参照文献资料[9]处理各组产妇的胎盘，立即取出胎膜，留存于-80 ℃冰箱。用蛋白印迹法检测AQP8与AQP3蛋白表达，抗体分别购自Abcam(Ab203682,Ab125219)，按抗体说明书流程完成操作，并用image J进行灰度图分析，并在Graphpad Prism 8.0中绘图比较两组患者的AQP蛋白表达差异。

1.10 统计方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者经过治疗后，治疗组的总有效率为82.86%，对照组的总有效率54.29%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组妊娠晚期羊水偏少患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者中医证候积分比较

两组治疗后，中医证候积分均较治疗前改善(P<0.01)，治疗组的中医证候积分较对照组患者改善更明显(P<0.05)，见表3。

表3 两组妊娠晚期羊水偏少患者中医证候积分比较分)

2.3 两组患者AFI指数及S/D值比较

两组患者治疗后，AFI指数均较治疗前升高(P<0.01)。其中治疗后相比对照组，治疗组的AFI有进一步的升高，平均值达到了80.43，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者治疗后，S/D值均呈现下降(P<0.05)。相比对照组，治疗组对S/D的改善更加明显，S/D的平均值更低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组妊娠晚期羊水偏少患者治疗前后AFI指数、S/D值比较

2.4 两组患者妊娠结局对比

两组患者妊娠时，治疗组不良妊娠结局率为8.57%，对照组不良妊娠结局率为25.71%，经过统计检验差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组妊娠晚期羊水偏少患者妊娠结果比较[例(%)]

2.5 两组患者胎膜AQP3和AQP8 蛋白表达情况比较

经过治疗，治疗组的AQP8蛋白表达明显高于对照组(P<0.05)，AQP3蛋白表达治疗组与对照组无明显差异，见图1。

注：与对照组相比，*P<0.05。图1 两组患者胎膜AQP8与AQP3蛋白表达

3 讨论

羊水在胎儿生长发育过程中发挥着重要作用，能够维持子宫内恒温恒压的环境，为胎儿提供稳定的生长环境，同时可以保护胎儿避免外界机械性损伤。羊水不足会导致缓冲作用减弱，子宫壁对胎体的包裹作用增强，致使胎儿对宫缩的耐受性降低，容易导致胎儿宫内窘迫、胎儿宫内缺氧等不良反应发生，被认为是不良围产期结局的决定因素[10]。目前羊水不足的发病机制尚不明确，但目前认为与胎盘血液灌注量不足，胎盘滤过功能降低及水、电解质失衡等原因相关[11]。治疗上主要采用静脉补液、终止妊娠等疗法，但仍存在一定弊端，疗效欠佳[12]。

羊水偏少在中医学中未单独描述，但根据其发病特点大部分可以归结为“胎萎不长”。《灵枢·五音五味》云:“妇人之生……以其数脱也”,说的就是妇人因为需要生发月经、生育等过程，所以常常耗费大量的血，导致血常不足。“血为气之母”，母病及子，导致气亦不足，气血亏虚，津液生化乏源，发为羊水不足，胎元不健。气为血之帅，血液的正常运行有赖于气之运化推动，气虚则血液运化不行，发为瘀血，进而阻碍羊水形成。气血不足，胞浆生化乏源，瘀血内停，气血不畅，最终合并导致羊水生成减少，胞脉失养。

补气活血方是上海中医药大学附属曙光医院妇科的经典方，全方以党参、黄芪为君药，两药配伍发挥补气健脾，生津补虚之功，以白术为佐，发挥健脾作用。脾为气血生化之源，脾气充盈，津液生化充足。以当归、白芍、川芎、丹参为臣，蕴含妇科第一方之“四物汤”，发挥补血活血之功，配伍丹参增强活血化淤之功。补气活血方以补气为先，调补气血，充盈胞脉，又加强活血之功，推动气血运行，使气血遍布胞宫，保证羊水的新陈代谢。研究[13-14]表明黄芪提取物能够有效扩张血管，减少血管内压力，党参提取物能够增加血管生成因子表达。现代研究[15]表明四物汤中当归、白芍、川芎能够通过改善促红细胞生成素表达等机制改善造血功能，还可以通过降低血液黏度等功能发挥活血功能，共同发挥补血、活血的功能。研究表明[16-17]，丹参能够改善胎盘功能，促进母胎交换，改善羊水不足，此外丹参还可以发挥抗凝和促纤溶功能，减少血流阻力，改善微循环，提高胎盘血液供应，增加羊水量。本研究结果显示，通过运用补气活血方联合静脉补充输液的方法，能够较好的改善患者的中医症状，提升患者的生活质量，还能够提高患者羊水含量,降低脐周动脉阻力等，提升治疗羊水偏少的有效率，为胎儿生长发育提供更强的保护。在妊娠结局上，结合运用补气活血方患者的妊娠不良结局发生率更低。此临床研究表明运用补气活血方联合静脉补液方法能够有效进一步改善羊水偏少，提升羊水指数，优化妊娠结局。

AQPs主要存在于细胞膜表面的水通道蛋白家族，具有着特殊的沙漏结构可以介导跨膜转运调节[18]。女性生育过程中正常水分平衡对于进健康怀孕和成功分娩是不可或缺的，AQPs蛋白家族在整个妊娠期体内水液代谢平衡中起着重要作用。AQP3和AQP8主要负责选择性渗透水分子，负责细胞膜上水的快速移动分布[19]。AQP8 mRNA表达水平与羊水异常密切相关，羊水过多孕妇AQP8 mRNA表达异常升高，羊水过少孕妇AQP8 mRNA异常偏低[3]，当羊水量明显减少时，羊膜AQP8的蛋白表达同样明显减少，提示AQP8在维持羊水平衡中发挥重要作用[20]。AQP3在特发性羊水过多时，表达增加，在出现羊水过少时，AQP3表达降低，AQP3可能通过参与羊水膜内吸收、羊水量调节、胎膜通透性改变等过程调控羊水平衡[21]。本研究通过对妊娠产妇胎膜进行蛋白检测，发现治疗组的AQP8蛋白表达对比对照组组明显提升，而AQP3蛋白表达无明显变化。这表明补气活血方可能通过调控AQP8蛋白表达的机制调整羊水的代谢，从而改善羊水偏少。

综上所述，通过补气活血方联合静脉补液的应用能够有效治疗妊娠晚期羊水偏少，改善患者临床症状，提升羊水指数，降低脐动脉血管阻力，从而降低胎儿窘迫、新生儿窒息等并发症，这种作用机制与AQP8蛋白的表达调控密切相关。由于本研究样本量偏小，未来仍需要开展多中心的临床队列研究来证实补气活血方的临床疗效，同时对于补气活血方调控AQP8的具体分子机制还有待进一步深入研究。