李喜童

0 引言

道路交通安全事故的发生，不只是某个单一因素作用的结果，而是多种因素（显性/隐性）耦合影响的结果。实践中人们往往更多地关注显性因素而忽视隐性因素。为此，道路交通安全事故致因的研究应体现整体性、全面性和系统性观点，研究重点应该找出导致事故发生的显性因素，尤其要找出潜在的隐性因素。道路交通安全事故综合治理是一项复杂的系统工程。预防和治理道路交通安全事故，我们必须要牢固树立全方位、立体化和综合性的思维，从战术层面和战略层面双管齐下、综合施策，战术层面重点解决交通参与者的显性失误，战略层面更要重视解决交通管理组织的隐性失误。

1 案例概述

2018年11月3日19时21分许，黑龙江籍车主李某林在副驾驶位置乘坐，辽宁籍驾驶人李某驾驶“辽AK4481”号重型半挂牵引车，牵引“吉B2870挂”号重型低平板半挂车，装载履带起重机部件，途经甘肃G75兰海高速兰临段临洮到兰州方向七道梁长下坡路段时，因制动失灵造成车辆失控，行至距离兰州南收费站211.5米处时，与1辆重型仓栅式货车发生碰撞后，连续与13辆小型客车直接碰撞，所载货物甩出砸中车辆，并导致周围18辆小型客车相互碰撞。此次事故共造成15人死亡、45人受伤（其中，重伤2人、轻伤10人、轻微伤33人）、33辆机动车受损[1]。“11.3”重大道路交通事故发生后，甘肃省立即成立了处置领导小组，兰州市成立了事故调查组，指挥组织开展应急救援、善后处理和事故调查等工作。经调查认定，G75兰海高速兰临段“11.3”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

2 理论工具

2.1 道路交通安全事故致因模型

毛敏、喻翔等人基于社会-技术系统 理 论（social-technical systems theory）和Reason（1995）的组织事故致因模型，同时结合道路交通安全的基本情况，对Reason模型进行了一些完善修正，提出一个交通事故的显性、隐性故障致因模型，如图1所示。道路交通事故致因模型主要分为人员、技术、组织和环境子系统四个层次。在该模型中，交通事故的致因有显性故障与隐性故障[2]。

图1 显性/隐性故障的交通事故致因模型

2.2 本文的分析框架

基于以上对交通事故致因模型的分析，本文提出一个由致因系统、原因（直接与间接）和结果共同构成的道路交通安全事故致因模型（见图2）。致因系统中，在人员子系统方面，主要是肇事司机的违章驾驶、车主的违法行为和装货员的违规装载等不安全行为；在技术子系统方面，主要是车辆、道路环境的不安全状态；在组织管理子系统方面，主要包括主体责任、领导责任、监管责任、工作职责、风险治理、技术资源、宣传教育、政策制定和协调联动等方面；在外界环境子系统方面，包括政治、社会、经济等方面的负向影响。既要重视显性故障（显性危险因素），即直接原因，但更要重视隐性故障（潜在危险因素），即间接原因。隐性故障，会导致交通系统危险性的增加。虽然道路交通事故的直接原因往往直接表现为交通参与者的失误，但它只不过是事故发生深层次原因的征兆而已。因而既要重视降低和避免事故的发生率，更要重视降低和避免事故的重发率。同时可以看出，组织管理系统对提高交通安全有着不可忽视的作用。道路交通安全相关主体责任的落实，日常风险隐患的管控排查治理，对驾驶员的培训教育和车辆的检测管理，交通安全政策的制定和方案的优化，现代通信技术、信息技术、网络技术及人工智能等在交通领域的应用，等等，已逐渐成为交通运输系统内部的重要职能。为此从战略上实现交通安全目标和提高交通安全水平，就应该赋予交通管理部门协调车辆制造、道路建设、公共卫生、法律执行、公共教育及事后处理等机构间关系的职权，让整个交通系统有关安全管理各部门相互协调、相互联系、有机联动。

图2 道路交通安全事故致因模型

3 致因分析[3]

这次交通事故暴露出许多具有代表性的问题：如驾驶员违规驾驶问题、收费站选址问题、道路坡度弯道设计问题、收费技术落后问题、收费站排队拥塞问题以及事故多发未及时有效整改问题等。

3.1 人员子系统致因

主要是肇事司机的违章驾驶、车主的违法行为和装货员的违规装载等不安全行为。驾驶员李某和车主李某林作为交通运输从业人员，安全教育培训缺失，安全意识淡薄，严重忽视车辆安全行驶以及违反道路交通运输管理法规。其不安全行为主要表现在：驾驶人李某未按交通标志提示采用低档低速行驶，而是超速行驶和频繁使用制动，使牵引车及挂车制动器发热，制动距离加大，制动效能减弱，最终失灵至失效，并且驾驶人临危处置不当，从发现制动失灵至事故发生行驶约10公里，经过4处避险车道均未驶入避险，也未采取报警求助等其他应急处置措施；车主李某林买卖非法拼装车辆，倒卖国家机关证件，明知车辆存在安全隐患，仍要求驾驶员带隐患运营；装货方翟某国等人未履行公司《装货现场员岗位职责》，导致肇事车辆超载以及所载运货物捆绑不符合要求（见图3）。

图3 人、车、路交通事故致因示意图

3.2 技术子系统致因

主要是车辆、道路环境的不安全状态。首先，车辆问题。调查显示，吉B2870半挂车主要存在非法改装、制动系统不符安全技术标准和制动储气筒接头漏气、违法装载捆绑、超速行驶等问题。

其次，道路环境问题。总体来看，路段、收费站评估表明虽然符合建设标准规范，但从当时舆情来看，质疑事故路段存在一定的安全风险隐患，主要包括：道路设计和收费站选址问题、收费技术落后导致的收费站排队拥塞问题、多次发生严重事故而没有得到有效整改问题等。道路本身的缺陷在客观上会对车辆行驶安全带来一定风险隐患。

3.3 组织管理子系统致因

主要是组织管理的欠缺。包括主体责任、领导责任、监管责任、工作职责、风险治理、技术资源和宣传教育等方面的失责缺位（见图4）。

图4 组织子系统错误致因示意图

一是涉事企业安全生产主体责任缺失。沈阳建华新物流有限责任公司和吉林市意通物流有限责任公司，对挂靠车辆长期挂而不管。海南鑫捷通物流有限公司，安全管理不落实，车辆超载、装载捆绑问题突出。

二是相关部门监管责任落实不力。辽宁省沈阳市浑南区、吉林省吉林市交通运输部门对运输企业安全隐患和问题督促整改不力。辽宁省鞍山市、吉林省吉林市公安交管部门对非法改装车辆审验数据审核把关不严。甘肃省兰州市、临夏州公安交管部门监管工作存在纰漏。临夏州东乡县达板镇政府未认真落实上级政府对“三类车辆”安全管理的部署。

三是车辆安全技术检验机构的检测把关不严。徐州易达交通运输设备有限公司涉嫌非法拼装不符合国家标准的机动车，辽宁省鞍山市台安东方机动车检测有限责任公司、吉林市翔鹿机动车检测有限公司对机动车安全检测把关不严。辽宁省鞍山市公安交警支队车辆管理所、吉林市公安局交通管理支队车辆管理所，未认真严格履行车辆审验职责。

四是事故隐患排查和风险治理不彻底。该路段的安全风险评估和整治，存在重技术规范轻本质安全、“发现早，处置弱，不彻底”的问题。早在2013年，甘肃省交通厅与兰州市政府针对该事故路段开展了会商和沟通，采取了一系列的整治举措，虽起到了一定的安全风险预防效果（见图5），但这些举措并不包括道路的基本设计和收费站的设置等风险隐患问题。

图5 事故路段安全管理相关信息统计图 [4]

五是安全技术、资源条件受限，教育培训宣传缺位。目前，高速公路货运代表性车型（六轴半挂式铰接列车）的综合性能不适应山区高速公路纵坡条件和要求，大货车“上不去，下不来”的“车不适应路”的结构性矛盾突出。同时涉事企业以及交通运输管理部门对驾驶人、企业负责人等的安全教育培训管理也比较欠缺。

3.4 外界环境子系统致因：包括政治、社会、经济的影响

政治稳定、经济发展和社会进步，都是做好道路交通安全管理工作的有力保障。甘肃作为西部欠发达省份，经济发展滞后、社会治理能力欠缺，某种程度制约着道路交通安全治理体系和治理能力的现代化。

4 治理对策

防治此类交通事故需要从战术层面和战略层面双管齐下，必须全方位、立体化和综合性施策。从战术层面看，要解决交通参与者的失误（显性故障、直接原因）；从战略层面看，要解决交通管理组织的失误（隐性故障、间接原因）。我们既要重视显性故障（显性危险因素），尤其要重视隐性故障（潜在危险因素），充分发挥整个交通系统安全管理各部门之间相互联系、相互作用和相互协调的作用。

4.1 防治显性故障（显性危险因素）：增强驾驶员的安全意识与安全责任

人是一切安全问题的根源。人的安全意识与安全责任是关键中的关键。长久之计是增强全民的安全意识，当前之计是加强驾驶员的安全意识和责任。此外，技术手段、法律法规也需要逐步完善。道路交通安全中的人主要包括：交通参与者——驾驶员（司机、飞行员）、乘客、乘车人、行人、骑车人；交通建设者——规划、设计、建设者；交通管理者——政府、部门、岗位人员。其中，着力强化驾驶员的安全意识能力和职业责任，是消除显性故障的根本之策。

4.1.1 加强安全提示警告，培养驾驶员的安全意识和安全技能

国际上有公认的三级别安全对策法：即消除、减轻、警告。能“消除”要立即消除，消除不了就要设法“减轻”，减轻做不到就要充分的“警告”。长下坡路段的危险性“消除”不易，但“减轻”和“警告”可尽力去做。驾培机构、教练员应该牢固树立授业育人的第一要务，坚持生命至上、安全至上的理念，强化意识、知识和技能“三位一体”的培训，真正培育出守法礼让、安全文明、技能过硬的新时代驾驶员。

4.1.2 货车驾驶员在出车前，要注意检查“三况”

一要了解路况，并了解天气情况，冬季要注意下雪结冰路段，雨季要注意湿滑路面；二要了解车况，如刹车系统、淋水系统等；三要了解车辆的装载情况，有无超载。如果在车辆行驶过程中，发生刹车热衰退、长时间制动导致刹车片功能丧失、车速不能有效减速等情况时，可以通过减档、间隙性踩刹车来降低车速，并寻找最近的自救闸道驶入自救。

4.1.3 打造“自诠释道路”，“积极引导”驾驶员做正确的事

自诠释道路，就是要用积极引导的办法，设法在视觉方面吸引和控制驾驶人的注意力，及时告诉驾驶人该怎么做[5]。兰海高速兰临段“11.3”重大道路交通事故，是由于驾驶员频繁使用制动导致刹车失灵失效和车速加快，惊慌失措中连续错过了收费站以上的多处紧急避险车道，最终导致事故发生。比如，高速公路上提前通过视觉控制与引导告诉司机：应在哪里要控制车速、限速多少、控制车距范围以及检查刹车等，这些提示都是“积极引导”驾驶人做正确的事，有效减少事故的发生。

4.1.4 尽可能减少会引起驾驶人突然改变驾车状态的因素

持续长下坡、多弯道的道路有两个非常典型的突发问题：“变道超车”和“弯道疾驰”，这会使行驶速度和车距发生突然改变，导致前后方车辆驾驶人措手不及，更频繁使用刹车，极易引发刹车发热失灵。解决这两个问题的关键在于：控制车距、控制车速、抑制危险变道行为。可以通过标志和标线技术，在路面、路侧提供更清晰准确的参照物。一方面设置禁止超车标志，另一方面改变行车道的标线形式，用实线代替虚线，增加隆声带来强化这种提示。道路降速限制一般每隔300-800米设置一次“自诠释”提示。

4.1.5 根据长下坡路段实际，积极引导和管理大货车安全行驶

要在长下坡路上引导驾驶人尽量使用液力缓速器，避免刹车过热发生失灵；要在开始刹车过热路段尤其是特别危险路段，设置醒目的车辆强制降温区和检查区；相关科研技术部门要研发和应用刹车系统温度传感器，安装在这类大货车上给驾驶员以提示预警；充分设置紧急避险车道之前的危险预告预警设施，警示驾驶员必须停车检查刹车的具体位置。

4.2 防治隐性故障（潜在危险因素）：强化相关组织主体的责任

4.2.1 严格落实道路货运企业安全生产主体责任

道路货运企业要建立和完善运输安全生产责任体系。严格落实道路货运企业主要负责人是安全生产第一责任人制度。进一步完善和健全安全生产监管工作机制和相关管理制度，贯彻落实《安全生产法》等有关法律法规和技术规范。积极推动道路货运企业安全风险分级管控和隐患排查治理双预防机制建设，加强风险源的辨识和管控，隐患的排查、排序和排除，认真梳理道路交通货运车辆的维修、捆绑和装载等关键环节的安全风险和隐患，进行即知即改和彻查彻改。严格落实道路货运企业的信用管理和惩戒制度，将发生重大生产安全事故和存在严重违法违规行为的道路货运企业和驾驶员纳入“黑名单”管理。

4.2.2 强化大型货车安全源头管控

要严厉打击非法改装拼装不符合国家标准机动车的行为，加大对非法生产、销售机动车违法犯罪行为的惩处力度，对涉及企业要移交有关部门依法严肃处理。要严厉打击非法买卖货运车辆相关手续等违法行为，对车辆转移登记过程中只进行手续交易，不进行实车交易的违法行为，一律按照涉嫌买卖国家机关公文罪予以调查处理，从源头上震慑和遏制非法生产、销售、改装拼装机动车行为。

4.2.3 严把道路货运车辆安全技术检验关

要规范对道路货运车辆的检验行为，做到应检尽检。要全面清理整顿机动车检验机构和技术人员，对不具备条件的机构和人员，一律不得继续开展检验工作。对那些检验机构未取得检验资格许可证的，或者出借、出租、倒卖检验资格许可证的，以及超出许可范围进行机动车安全技术检验的，都要依法依规严肃惩处。

4.2.4 加强路面管控和巡逻执法检查

要强化路面交通秩序管控，依法严惩机动车违法违规行为。公安交管部门要加强重点路段和重点时段的巡逻执法力度，严肃勤务计划，坚持全时段、全方位联勤联动，严厉查处超速、超载、超员、疲劳驾驶等违法行为，提升路面安全管控工作成效。公安交管、交通运输等部门要进一步健全联合治超机制，规范执行超限超载执法标准，严厉打击货运车辆超限超载等违法行为，有效预防货车道路交通事故。

4.2.5 加强公路通行保障能力建设

要深入开展公路安全隐患排查治理工作，对发现的安全隐患积极采取措施及时整改。要加大风险管控力度，进一步健全公路建设运营全过程的风险辨识与评价制度，系统全面地梳理存在的安全风险点，制定科学有效的管控措施。要高度重视并加强兰海高速兰临段公路养护管理和通行保障能力建设工作，组织专业技术力量对公路设施开展全方位安全检查与评估，鉴于兰海高速兰临段长下坡路段与兰州市区距离较近的实际情况，对该路段可采取交通分流管制和改造升级相结合等措施。

4.2.6 加强交通事故“三防”防控举措

一是“路防”，在长下坡危险路段，适当加密设置警示提示语，同时路面上设置一些密集减速带，减速带随着危险性增大，设置的距离越短，车辆碾压后会有提示音，提示音的紧促性也逐渐加强，也是通过驾驶员握方向盘的手感来提醒驾驶员危险越来越近，提醒驾驶员提高警惕，减速慢行。二是“人防”，在长下坡路段的坡顶设立管控点，一旦在长下坡路段发生紧急情况，管控点会立即对往长下坡坡底方向路段进行交通管制，避免发生交通事故。三是“空间防控”，交警和公路部门建立警情协作机制，如果在监控中发现路面上有交通事故或自救匝道里有车辆驶入，双方展开联动，交警第一时间赶到现场，对路段进行交通管制，待消除安全隐患后解除交通管制。

4.2.7 加强其他人员的责任意识

人民群众——提升安全意识：强调安全教育，升华安全意识，提升道德水准，这项工作要长期、持久、广泛、深入地开展，取得长远实效。

岗位人员——强化责任意识：加强岗位培训，提高责任意识，提升业务水平，达到司其职、谋其事、负其责、不推诿、想的到、做的快。

研究人员——注重安全技术：加强技术研究，注重实用实效，积极推进智能交通技术、交通信息化管理技术、监控监督设备、安全设计、安全运营等新技术和新设备的研发和运用。比如对收费站进行技术改造，鼓励ETC缴费，实现高速公路人工收费车道移动支付全覆盖。

职能部门人员——加强安全管理：制度规章研究、管理策略研究、方法手段研究，已经做得很好，还需做得更好。

政府人员——完善法规体系：逐步完善、健全各项交通管理法律制度和管理手段，严格执法、严格落实。比如实现客货分离，取消高速公路省界收费站，等等。

5 结语

本文基于2018年甘肃G75兰海高速兰临段“11.3”重大道路交通事故的案例，剖析了引发该起事故的多重致因：在人员子系统方面，主要是肇事司机的违章驾驶、车主的违法行为和装货员的违规装载等不安全行为；在技术子系统方面，主要是车辆、道路环境的不安全状态；在组织管理子系统方面，主要包括主体责任、领导责任、监管责任、工作职责、风险治理、技术资源和宣传教育等方面；在外界环境子系统方面，包括政治、社会、经济等方面的负向影响。在此基础上，本文提出了增强驾驶人的安全意识与安全责任以降低和防治显性故障（显性危险因素），强化相关主体的责任以降低和防治隐性故障（潜在危险因素）的政策建议。防治道路交通事故的发生，我们必须要从战术层面和战略层面双管齐下、综合施策，战术层面要重点解决交通参与者的失误（显性故障、直接原因），战略层面更要重视和解决交通管理组织的失误（隐性故障、间接原因），必须牢固树立全方位、立体化和综合性的治理思维。