吴丽金 陈超丽 康月明

福建医科大学附属第一医院神经外科，福建省福州市 350000

新型冠状病毒肺炎重症监护患者常存在明显的全身炎症反应，肺脏、心脏、肾等多种器官功能障碍，机体处于高分解代谢状态。新型冠状病毒肺炎缺乏特效治疗手段，提高免疫力、对症处理、支持疗法是目前的主要措施，美国营养与膳食学会把营养疗法推荐为人类免疫缺陷病毒感染患者常规医疗[1]。新冠危重症患者如果出现营养不良，不仅会降低呼吸肌功能，出现呼吸肌无力，还会加重免疫功能障碍，使病情进一步恶化。营养是提高人体免疫力的关键[2]，应该成为新型冠状病毒肺炎患者，尤其是重症患者的常规疗法和基础手段[3]。因此，进行合理的营养评估和支持，预防营养不良的发生是新冠危重症患者的重要治疗措施之一。本论文总结湖北省宜昌市第三人民医院2020年2月15日—2020年3月16日收治的新型冠状病毒肺炎重症监护患者，应用NRS2002营养风险筛查量表对其进行营养筛查，对出现营养风险的患者进行针对性的营养干预(确定营养问题、确定干预目标并建立营养计划、实施营养干预计划、评估营养干预效果)，提高临床治疗质量，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究湖北省宜昌市第三人民医院2020年2月15日—3月16日收治的新型冠状病毒肺炎重症监护患者56例，其中男33例(58.9%)，女23例(41.1%)，年龄31～89岁，平均年龄(63.89±15.31)岁，其中死亡患者15例，转归(患者被治愈或2次核酸转阴病情好转转轻症)患者41例。纳入标准：(1)符合2020年国家卫健委发布的《关于印发新型冠壮病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案2020127号》规定的新型冠状病毒重症、危重症患者；(2)患者年龄≥18岁；(3)住院时间>3d。排除标准：新型冠状病毒肺炎已经治愈，因其他原因治疗进行重症监护治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 积极组建营养支持团队：营养支持团队由医疗组(主任医师、主治医生、营养师、临床药师)及护理组(主管护师、护师)组成，护士均获得营养师资格证专科护士。营养支持团队进行专业培训，护理组在治疗过程中, 评估患者存在问题, 确定护理目标, 有针对性地实施护理措施。

1.2.2 实施营养诊断：营养诊断是营养支持的前提，因宜昌市第三人民医院条件有限，营养小组成员因地制宜统一规定使用NRS2002营养风险筛查评分表对新型冠状病毒肺炎重症监护的患者营养状况进行筛查。新入院新型冠状病毒肺炎重症患者6h内运用NRS2002进行营养筛查，当患者NRS2002评分≥3分，确定有营养不良风险，专科护士立即通知营养医疗组进行再次评估确认，共同协商制定患者营养干预方案。当患者NRS2002评分<3分表示患者暂时无营养不良风险，护理组做好该类患者营养健康宣教指导。重症监护患者每2天筛查1次，并记录患者白蛋白含量，固定2名护士监测患者小腿围、臂围、三头肌皮褶厚度及患者相关并发症(呕吐、腹泻、误吸、便秘)发生情况，两人核对无误并记录。及时发现存在的问题，与医疗组共同制定对策，及时解决问题。

1.2.3 营养供给原则：根据医疗营养团队计算出新型冠状病毒肺炎重症患者所需生理需要量及治疗需要量，护士遵照医嘱准确给予，并观察患者是否出现不良反应。按照五阶梯营养干预原则[4]实施干预：(1)自主饮食尚可：给予饮食+营养教育。(2)自主饮食不良：正常膳食，增加能量氮量供给，于两餐间配口服营养补充剂。(3)经口进食严重不足的患者：留置胃管鼻饲营养制剂，用专业肠内营养泵(条件有限可用输液泵代替)控制鼻饲速度，以保证准确达到目标热量和目标氮量。(4)有机械通气患者：肠内营养仍然是最主要的营养支持方式，营养支持要求循序渐进，待灌注氧合逐步改善后才开始利用肠道，采取五阶梯反向模式即肠外营养→部分肠外营养+部分肠内营养→肠内营养的过渡形式，准确记录患者出入量。对于胃肠道消化吸收不良的患者，宜选用短肽类如百普力。(5)患者存在肠内营养禁忌证，予全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3d时，选择上一阶梯。

1.2.4 营养支持护理重点及注意事项：(1)首先要遵循营养支持基本原则：营养支持是重症患者综合治疗的重要组成部分，首选肠内营养(EN)已成为共识[5]。EN是营养支持的管理核心，当患者生命体征不稳定，或血液动力学不稳定的情况下，不可过早给予肠内营养或肠外营养支持。(2)对于启动肠内营养的患者，时刻关注患者每日肠内营养摄入情况，定时监测胃残留量，警惕肠内营养相关性胃肠道反应(腹泻、恶心、呕吐、腹胀、胃潴留)。(3)密切关注患者24h出入量，最大限度控制肠外营养液体量。(4)保持口腔清洁湿润，口腔护理2次/d，防止发生口腔并发症。(5)新型冠状病毒肺炎重症监护患者平均年龄大、合并的基础病多、基础营养状况差，应重视重症新型冠状病毒肺炎患者高血糖、肌肉萎缩、压疮等合并症。

1.3 观察指标 比较新型冠状病毒肺炎重症监护患者入院6h内与患者转归(患者被治愈或2次核酸转阴病情好转转轻症)时的上臂围、小腿围、三头肌皮褶厚度数值、白蛋白、NRS2002评分数值及营养支持并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0统计软件分析所得数据。计量资料相关并发症(腹泻、呕吐、便秘、腹胀)满足正态分布的统计量采用(均值±标准差)表示，计量资料小腿围、上臂围、皮褶厚度、白蛋白数值、NRS2002评分、护理前后的差异均不服从正态分布的统计量采用中位数(四分位间距)表示，二分类及等级资料统计量采用构成比表示；计量资料及等级资料护理前后各指标比较采用Wilcoxon符号秩检验；二分类护理前后指标对比采用配对χ2检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理前后患者小腿围、上臂围、皮褶厚度、白蛋白水平及营养状况对比 护理前后小腿围对比差异无统计学意义(Z=-0.195，P=0.845>0.05)；护理后上臂围大于护理前(P=0.041)，三头肌褶厚度大于护理前(P=0.001)，白蛋白高于护理前(P=0.007)，营养状况优于护理前(P=0.000)。见表1。

表1 护理前后患者小腿围、上臂围、皮褶厚度、白蛋白水平及营养状况对比

2.2 护理前后NRS2002评分对比 护理后NRS2002评分为5.0(1.0)分，低于护理前的2.5(3.5)分(Z=-4.883，P<0.00)。

2.3 护理前后患者并发症发生情况对比 护理前后患者腹泻、呕吐、便秘及腹胀的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 护理前后患者发生并发症情况对比[ n(%)]

3 讨论

血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标， 血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态，血清白蛋白每下降10g/L，病死率增加137%，并发症增加89%[6]血清白蛋白是反映营养状态的可靠指标。本研究中患者转归时白蛋白水平优于患者入院6h内水平(P=0.007)，皮褶厚度是通过身体局部测得的皮褶厚薄来反映身体脂肪多少的重要体格指标[7]。其测量可靠、廉价、简单、无创,适用于所有年龄段。皮褶厚度包括两层皮肤和两层皮下脂肪,它反映了皮下脂肪的发育和营养水平,可作为健康或营养判定的客观指标[8]。

患者护理后的上臂围、三头肌皮褶厚度较护理前高(P=0.041 、0.002)，护理前后小腿围对比差异无统计学意义(Z=-0.195，P=0.845>0.05)。笔者考虑患者均为新型冠状病毒肺炎重症监护患者，以卧床休息为主，极少数患者可下床活动，因为消毒隔离的要求患者活动范围小，存在下肢肌肉萎缩症状，此结果有待更多量本进一步考量。

NRS2002评分系统方便、省时、易操作，能动态指导临床对新型冠状病毒肺炎重症监护患者营养支持治疗。ESPEN 于2002 年推荐 NRS2002 营养风险评分系统作为住院患者营养风险筛查的首选工具，证实其主要优势在于省时、方便、易操作。笔者将收治的新型冠状病毒肺炎重症监护患者56例，在入院6h内应用NRS2002营养风险筛查量表对其进行营养筛查，经过筛查—评定—干预—监测等步骤，以动态方式监测患者的营养状态，严防由此造成的重症加剧和死亡风险。患者从护理前NRS2002评分为5分，下降到护理后的2.5分(P=0.000)，说明NRS2002评分系统能动态指导临床对新型冠状病毒重症监护患者营养支持治疗，具有预见及导向作用与文献研究结果相符[9]，促进患者疾病治愈。

抗病毒药物对于新型冠状病毒肺炎监护的患者胃肠道反应有叠加效应，要积极采取有效措施进行预防。目前针对新型冠病毒尚无特异性疫苗，从现有的临床经验和数据看，抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)得到广泛应用。LPV/r是常用的抗 HIV 药物，属于蛋白酶抑制剂，其最常见的不良反应即纳差、恶心、呕吐、 腹泻，且在治疗初期发生率最高，其发生率在HIV患者中占 20%～30%[10]。最新发表的一项针对新型冠状病毒肺炎患者的单细胞 RNA 测序研究，发现除Ⅱ型肺泡上皮细胞外，食道和回肠上皮细胞、肾近曲小管和膀胱上皮细胞、心肌细胞均存在新冠病毒易感风险[11]。所以，消化系统是除呼吸系统外病毒攻击的重要靶器官。本文患者护理前后腹泻、呕吐、便秘及腹胀的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明抗病毒药物对于新型冠状病毒重症监护的患者胃肠道反应有叠加效应，在对患者进行营养干预过程中要密切关注并发症，积极采取有效措施进行预防。

综上所述，将营养风险评估应用在新型冠状病毒肺炎监护的患者全程护理过程中，并给予针对性的护理干预，能够有效改善患者营养状况，提高其营养支持能力，以期助力该病的防治。