薛文华 王慧卿 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民医院内分泌科 037009; 2 大同市第四人民医院

心血管病变是慢性肾脏病患者的常见并发症和最主要死因。随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至尿毒症期可达65%～70%。其原因多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关[1]。急性心衰为急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排出量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征[2]。强心、快速利尿成为临床抢救治疗的关键步骤，为快速缓解患者的急性心衰，本研究进行了临床急性心衰病例的收集和分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月在大同市第五人民医院住院的糖尿病肾衰竭并发急性左心衰的患者60例，采用随机数字表法分为对照组、呋塞米组及联合治疗组，各20例。对照组男11例，女9例，年龄50～75岁，平均年龄(56.70±10.21)岁；呋塞米组男12例，女8例，年龄36～75岁，平均年龄(58.35±12.44)岁；联合治疗组男10例，女10例，年龄32～74岁，平均年龄(54.40±14.41)岁。三组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 入选标准：糖尿病肾衰竭：Ccr 20～60ml/min，Scr 133～707μmol/L；急性左心衰：根据纽约心脏协会(NYHA)心功能分级诊断为心力衰竭；患者及家属同意此研究并签署知情同意书。排除标准：有心脏瓣膜病、原发性心肌病、急性心肌炎等；已行支架植入术或心脏搭桥；严重肝脏疾病；拒绝参加此研究的患者。

1.3 治疗方法 三组在低盐、低脂、低蛋白并优质蛋白饮食基础上，给予胰岛素降血糖、降血压、纠正贫血、纠正电解质紊乱和酸碱失衡等对症治疗。对照组给予吸氧、西地兰0.4mg静脉小壶入，硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖250ml及普通胰岛素3U静脉滴注。呋塞米组在对照组治疗基础上加用呋塞米(山东方明药业集团股份有限公司，国药准字H37021056，20mg)100mg溶于50ml生理盐水中，静脉泵入5ml/h，持续24h泵入。联合治疗组在呋塞米组治疗的基础上加用环磷腺苷葡胺(江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H20050478，30mg)180mg溶于5%葡萄糖250ml液体内加普通胰岛素3U，静脉滴注，1次/d，治疗3d。若因静脉泵入呋塞米引起低钾血症则给予补钾对症治疗。

1.4 观察指标 (1)对比三组疗效。评价标准[3]显效：临床症状改善,Ccr下降≥30%或Scr增加≥30%；心功能达到Ⅰ级或改善Ⅱ级及以上；有效：临床症状有改善,Ccr下降10%～30%,Scr增加10%～30%，心功能改善Ⅰ级；无效：未达到上述标准，肾功能无改善或恶化，心功能改善不明显，或症状及体征无改善，甚至加重者。(2)对比三组心功能指标。采用彩色多普勒超声检查，测定三组治疗前后射血分数指标的变化。包括NT-proBNP、心率、EF、SpO2、Ccr、Scr指标。

2 结果

2.1 三组疗效比较 联合治疗组总有效率显著高于对照组(P=0.008)，与呋塞米组比较无明显差异(P=0.077)，三组总有效率比较有明显差异(P=0.030)，见表1。

2.2 心功能比较 治疗前三组心率、EF、SpO2、Scr、Ccr、NT-proBNP比较均无显著差异(P>0.05)；治疗后三组间心率、Scr、NT-proBNP均下降，EF、SpO2、Ccr均增高，且三组间有明显差异(P<0.05)，见表2。

表2 三组心功能对比

3 讨论

糖尿病患者中有20%～40%发生糖尿病肾病，是糖尿病肾病肾衰竭的主要原因。肾衰竭往往有不同程度的高血压，故增加心脏负荷，进而心室肥大；高血压可引起动脉硬化，可诱发心衰；另外肾衰常伴随着水钠潴留，引起心脏前后负荷增加，诱发心衰；糖尿病肾病肾衰竭不可避免存在贫血，后者引起心高搏出量，加重心脏负荷；肾衰竭引起代谢废物的潴留诱发尿毒症心肌病，后者诱发心衰[4]，总之，糖尿病肾病肾衰竭可以诱发心衰。其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。本文针对糖尿病肾衰竭所致急性心衰给予呋塞米及环磷腺苷葡胺治疗，联合治疗组患者的症状明显缓解，心衰明显改善，总有效率显著高于对照组(P<0.05)，且治疗前三组EF、SpO2、Scr、Ccr、NT-proBNP无显著差异，治疗后三组上述指标有显著差异，治疗有效。

糖尿病肾病肾衰竭期往往存在水钠潴留，后者诱发心衰，呋塞米为袢利尿剂，静脉给予大剂量呋塞米通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学，可迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血；另一方面，在慢性肾衰时，呋塞米能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布，强效利尿，在其他药物无效时，仍能产生作用[5]。在本文中，静脉持续泵入呋塞米可减轻心脏负荷，缓解心衰，减轻肺水肿。

环磷腺苷葡胺是环磷腺苷与葡甲胺按照1∶1比例配制而成，解决了环磷腺苷脂溶性差、不能透过细胞膜的缺点，具有亲水性和亲脂性[6]，另外葡甲胺对磷酸二酯酶有抑制作用，增加了环磷腺苷的作用[7]，环磷腺苷进入细胞，直接增加cAMP的浓度，促进肌浆网钙泵的作用，泵回Ca2+，对血管平滑肌有舒张作用，扩张冠状动脉，增加心肌供血，同时减轻心脏前后负荷；另一方面，环磷腺苷可促进Ca2+内流，增加心肌细胞内Ca2+浓度，增加心肌细胞搏动强度，增强心肌收缩力，故环磷腺苷葡胺为非洋地黄类正性肌力药[8-9]；环磷腺苷还可使心钠素、心房肽等心脏激素的作用增强，稳定细胞膜、保护心肌、降低肺动脉压、改善肺循环和呼吸困难[10-11]；有研究表明，环磷腺苷葡胺可抑制血小2板的活化，在一定程度上对心血管起到保护作用，减少血栓形成的风险[12]；能够使支气管平滑肌舒张，促进气道的纤毛清除功能[13],还能抑制肥大细胞释放炎性介质，解除气道痉挛，改善通气[14]。总之，环磷腺苷葡胺能扩张心脏血管，保护缺血的心肌，降低外周血管的阻力，降低心肌氧耗量，改善左室功能，增加心肌收缩能力，改善心肌泵血功能。

总之，就糖尿病肾病衰竭期引起的心衰，给予呋塞米联合环磷腺苷葡胺效果肯定，值得临床借鉴。