张成炬 张建平 马保新 郑辉利

厦门大学附属中山医院麻醉科，福建省厦门市 361004

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是胰胆管疾病重要的诊疗方法。近年来越来越多的胰肝胆疾病的外科手术操作已经被ERCP操作替代。ERCP一般都是在俯卧位下进行，加上操作引起的不适，患者常难以耐受，甚至拒绝检查。临床上常采用鼻导管吸氧下丙泊酚全麻，但丙泊酚深麻醉下，呼吸道的安全问题随时可能发生，麻醉过浅，出现呛咳和体动等而影响手术进展。为此，笔者对ERCP的麻醉方式及用药进行分析，采用胃镜喉罩联合瑞芬太尼弥补单纯丙泊酚麻醉的不足，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经厦门大学附属中山医院伦理委员会批准，并与家属签署知情同意书。选取2019年12月—2020年11月在本院进行ERCP的患者80例，其中男49例，女31例,年龄60～86岁，体质量42～76kg，美国麻醉医生协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅲ级。将患者随机分为对照组和观察组，各40例。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食12h，禁饮4h。术前肌注阿托品 0.5mg, 左侧俯卧位，头偏右侧，常规开放外周静脉通路，监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧(3L/min)，观察组口含牙垫，缓慢推注丙泊酚1.5～2mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼吸平稳后即可进镜；观察组一次缓慢推注瑞芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚1～1.5mg/kg，观察患者的睫毛反射消失且下颌松弛后置入胃镜喉罩，接麻醉机螺纹管呼吸(氧流量2L/min)，继续恒速泵注低剂量瑞芬太尼0.04μg/(kg·min)。两组术中均使用丙泊酚泵注维持，根据检查时间和患者反应情况调整丙泊酚的速度。

1.3 观察指标 记录两组患者进镜前(T0)、内镜通过咽喉后(T1)、进入或切开Oddis 括约肌(T2)、术毕(T3)时的MAP、HR,观察围麻醉期的不良反应、手术时间、清醒时间及手术医生的满意度。其中不良反应包括体动、呛咳、憋气、低氧血症。术者满意度由操作内镜医师完成评分[1]，满意度评分用0～10分来表示，0分计为非常不满意，10分计为非常满意。

2 结果

2.1 两组患者在ERCP操作中的血流动力学比较 两组患者在T0时刻的MAP、HR相比无明显差异(P>0.05)；对照组在T1、T2、T3时刻的MAP、HR明显高于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者在ERCP操作中的血流动力学比较

2.2 两组患者在ERCP操作中的不良反应发生率比较 与对照组相比，观察组发生体动、呛咳、憋气、低氧血症等不良反应发生率明显减少(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不良反应发生率比较[ n(%)]

2.3 两组清醒时间、手术时间及术者满意度比较 观察组患者手术时间、清醒时间均短于对照组(P<0.05)；手术医生的满意度也明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组清醒时间、手术时间及术者满意度比较

3 讨论

与普通的胃肠镜检查相比较，接受ERCP检查治疗的患者大多是老年人，常合并有呼吸系统、心血管系统等方面的疾病,加上操作过程中的俯卧位，目前大多在单纯静脉全麻下手术，呼吸道保护不佳，可能出现相关并发症，循环波动大，如本文中的对照组，不良反应多，血流波动性大，因此亟须对此进行改进提升。为此需选择一种安全有效的麻醉方式，维持合理的麻醉深度，确保患者生命体征稳定，来提高手术疗效及安全性[2]。

麻醉医生在临床上主导的无痛诊疗中，丙泊酚是应用最为普遍的麻醉药物，它具有快速起效、快速起作用、无明显蓄积、苏醒非常迅速等特点。但对呼吸和循环具有一定的抑制作用, 且随着剂量的增加而增加。单纯丙泊酚辅以鼻导管吸氧全麻操作时,内镜对咽喉部刺激强烈,易引起呛咳、喉痉挛、恶心反流等,容易引起呼吸循环的波动。本文结果显示，对照组在鼻导管吸氧下丙泊酚全麻手术中，T1、T2、T3时点MAP、HR均高于观察组，且围麻醉期出现体动、呛咳、憋气、低氧血症等不良反应发生率也均明显高于观察组。

胃镜喉罩是一款胃镜专用喉罩,有两个管腔，一个是通气管道，另一个在通气管道背面与其相平行半开放的管腔中,胃镜导管可通过此腔直接进入食管,大大减轻了镜体对咽喉部的刺激，对咽喉、会厌无机械性刺激，有利于维持呼吸系统以及循环系统的稳定；另外，胃镜喉罩能较好地隔离消化道和呼吸道，大大减少应用喉罩而出现的误吸，有利于气道的控制[3]。 ERCP操作虽然创伤不大，但如果仅仅提供镇静是不够的。瑞芬太尼为人工合成的阿片受体激动药, 起效快,代谢为独特的非特异性酯酶水解，与肝肾无关, 半衰期短,药物作用的可控性强, 安全可靠, 止痛效果好[4]。邴来英等[5]研究发现，采用0.03、0.04、0.05μg/(kg·min)的瑞芬太尼联合异丙酚麻醉, 均能顺利完成手术, 术中未发现体动, 麻醉效果满意。Nieuwenhuijs等[6]报道当丙泊酚和瑞芬太尼分别应用时，会对呼吸抑制呈剂量依赖性,而合用时具有协同作用并且能够减少各自的剂量以及不良反应，提示低剂量瑞芬太尼对呼吸抑制的影响微乎其微，这与本文结果一致。本文观察组应用低剂量的瑞芬太尼能够有效地维持呼吸循环稳定，大大减少了丙泊酚用量,患者憋气及低氧血症的发生率更低也说明了这点，并且由于减少了术中不良反应的发生，减少了中断手术医生的操作时间，缩短了手术时间的同时也减少了麻醉药物的用量[7]，因此，与对照组相比，观察组在手术时间及苏醒时间均较短，且获得了手术医生更高的满意度。

虽然，观察组通过喉罩的使用能有效地避免操作内镜对口咽腔的不良刺激,维持麻醉期间呼吸道的通畅，麻醉过程更加平稳；丙泊酚联合低剂量瑞芬太尼，两者协同作用，大大减少各自的剂量，减少了各种不良反应[8-9],但在应用的过程中仍然需要警惕一些不良反应的出现,特别是在操作过程中需要注意出现呼吸抑制和低氧血症的微小可能性，必要时可直接通过胃镜喉罩进行辅助或者控制呼吸，这也是其相对于对照组在临床处理方面更具优势的地方。