蔡常青 李洪春 周大为 谭观桥

湖南省郴州市第四人民医院普外科 423000

甲状腺癌为头颈部最常见恶性肿瘤之一，其中甲状腺乳头状癌为其主要病理分型，约占甲状腺癌的90%[1]。甲状腺乳头状癌生长缓慢，术后5年和10年生存率达98%、90%[2-3]，预后较好。但有研究显示甲状腺乳头状癌早期确诊淋巴转移为15%～50%，而隐匿转移率可达70%以上[4]。甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术已成为国内外指南共识，但目前中央区淋巴结清扫术尚缺乏标准操作规范。甲状腺系膜切除术由我国学者雷尚通等[5]提出，并已有少量临床研究证实[6-7]，甲状腺系膜切除可降低甲状腺癌患者淋巴结复发转移率和远期死亡率，改善预后。但目前是否行甲状腺系膜切除术仍存在较大争议，为此，本研究选取本院204例甲状腺癌患者，探讨甲状腺系膜切除在甲状腺癌手术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2020年1月于我院普外科接受甲状腺癌手术的204例患者。纳入标准：经颈部B超、CT、MRI等检查确诊为甲状腺乳头状腺癌，且经术后病理学检查证实；TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期；临床资料完整；对本研究内容充分知情且签署书面同意。排除标准：合并心肝肾功能障碍、其他恶性肿瘤及自身免疫性疾病者；术前已接受放化疗、免疫抑制及靶向治疗等临床治疗；有头颈部手术史。最终纳入204例患者，按随机数字表法分成常规组与研究组，各102例。常规组男43例，女59例，年龄23～65(46.35±7.35)岁，肿瘤直径8.15～17.20(13.48±4.05)mm，病灶位置：左侧29例、右侧32例、双侧41例，TNM分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期27例、Ⅲ期44例；研究组男45例，女57例，年龄22～68(46.57±7.20)岁，肿瘤直径8.05～17.31(13.52±4.21)mm，病灶位置：左侧27例、右侧35例、双侧40例，TNM分期：Ⅰ期33例、Ⅱ期28例、Ⅲ期41例。两组的性别、年龄、肿瘤直径、病灶位置、TNM分期等基线临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经本院伦理审查委员会通过。

1.2 方法 所有患者术前行完善纤维喉镜、甲状腺及颈部淋巴结超声检查，根据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[8]切除甲状腺肿物，并行中央区淋巴结清扫。常规组行常规中央区淋巴结清扫，清扫范围上至舌骨下缘，下至无名动脉上缘，外界为颈深筋膜浅层，内界为颈深筋膜深层；研究组行甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结，切除甲状腺与喉前淋巴结后可见气管前及气管旁前后方各覆盖一层内脏筋膜即甲状腺系膜[9]，两层筋膜之间包含气管前与气管旁脂肪组织、淋巴结、淋巴管及甲状腺上、中、下动静脉，内外侧分别与甲状腺腺叶、颈部大血管连接；由气管前方进入，向下钝性分离至头臂动脉，两侧至气管食管沟，内脏筋膜做切口后分别向上分离至甲状软骨水平，向下达锁骨水平， 内侧至食管后方， 游离并保护好喉返神经，从上向下清除气管旁脂肪淋巴组织下达胸腺，同时切除气管旁脂肪淋巴组织，切除整块甲状腺系膜，手术中尽量保持层筋膜的完整性。

1.3 观察指标 记录患者术中出血、手术时间、术后住院时间、淋巴结清扫情况等情况及术后并发症发生情况，并于术后6个月根据美国甲状腺学会制定的疗效分级评定标准[10]评估短期临床疗效，分为疗效满意(ER)、疗效不确切(IDR)、生化疗效不佳(BIR)、结构性疗效不佳(SIR)，有效率=(ER+IDR)/总病例数×100%；术后采用复诊、电话等方式随访患者生存时间及转移、复发率，截止时间为2020年12月。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 两组患者的术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与常规组比较，研究组手术时间明显延长，但清扫淋巴结数量和阳性淋巴结数量增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组短期临床疗效比较 两组的短期疗效等级评估结果差异无统计学意义(P>0.05)，研究组与常规组临床有效率分别为80.39%、71.57%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组短期疗效比较[ n(%)]

2.3 两组随访结果比较 本研究随访12～30个月，平均随访时间(18.25±6.34)个月，两组均无失访病例。两组术后出现的喉返神经暂时损伤、喉返神经永久损伤、低钙血症、饮水呛咳等并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且以上并发症(除喉返神经永久损伤)均于随访一定时间内(3个月)完全缓解；研究组再发乳头癌概率(1.96% VS 9.80%)、转移率(0.00% VS 5.88%)均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症与复发转移情况比较[ n(%)]

3 讨论

近年来全球范围内甲状腺癌发病率大幅提升，中国该病发病率以每年20%速度升高，已成为我国发病率增长最快的恶性肿瘤[11]。中央区(Ⅵ区)淋巴结为甲状腺癌颈部淋巴转移的第一站，该区转移发生率达30.7%～64.1%，是肿瘤复发和转移的高危区域[12-13]。目前，术前中央组淋巴结转移阳性患者行甲状腺切除+中央组淋巴结清扫已成为国内外学者共识，但对于无淋巴结转移(cN0期)是否行预防性颈中央区淋巴结清扫术仍存在较大争议[14]，临床报道显示[15]，cN0期甲状腺乳头癌行中央区淋巴清扫术可显著降低颈侧区淋巴结转移率，延长患者生存期，认为甲状腺根治术同期行中央区淋巴清扫是安全可行的。

2014年我国学者雷尚通团队首次报道并明确甲状腺系膜的解剖学结构[9]。一般认为中央区淋巴结包括甲状腺旁、气管周围和喉返神经周围的淋巴结，除喉前淋巴结外，其他淋巴结均位于甲状腺系膜内，而在完成甲状腺切除术时已将喉前淋巴结同步切除，因此，再行中央区淋巴清扫本质上是行甲状腺系膜整块切除。本研究分析甲状腺系膜切除与常规中央区淋巴清扫术结果显示，两组患者的术中出血量、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但与常规组比较，研究组手术时间明显延长，而清扫淋巴结数量和阳性淋巴结数量增多，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明甲状腺系膜切除可更彻底清扫中央区淋巴结，有助于提高手术质量，与杨炳石等报道结果一致[16]。实际操作中中央淋巴清扫术中术者可能只清扫前层筋膜及其后方的部分脂肪淋巴组织，而遗漏后层筋膜包含的部分脂肪淋巴组织，未能完全清除淋巴结；而整块甲状腺系膜切除可将气管前及气管旁前后方两层筋膜所覆盖的脂肪淋巴组织一并切除，因而可增加术中淋巴结清除量，达到无瘤操作的标准。同时，筋膜间隙内多为脂肪组织和疏松结缔组织，血管分布较少，解剖性分离出血量少，但由于完整剥离两层筋膜操作较复杂，手术时间相对延长。此外，本研究还发现，两组的短期疗效等级评估结果差异无统计学意义(P>0.05)，两组临床有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，同时两组术后出现的喉返神经暂时损伤、喉返神经永久损伤、低钙血症、饮水呛咳等并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示甲状腺系膜切除术患者短期疗效与常规中央区淋巴清扫术相当，且不会增加术后并发症。但本研究远期随访结果显示，研究组再发乳头癌概率、转移率均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明甲状腺系膜切除术可显著降低患者远期复发率和转移率，这可能与术中淋巴结清扫增加有较大关系，中央组淋巴位置较深，甲状腺系膜切除可清除该区域隐匿性转移淋巴结，达到根治效果。但需要注意的是，预防性甲状腺系膜切除必然增加手术损伤，术中应积极监测神经，并采用显微技术显露喉返神经及甲状旁腺等组织，将手术损伤降至最低。

综上所述，甲状腺癌根治术中行甲状腺系膜切除可增加淋巴结清扫数量，降低远期复发率和转移率，具有较高的安全性。但仍需多中心、大样本量的前瞻性研究进一步证实。