丁怀莹 邵 岩 张 艳 费玉玲 哈永琴

天津市滨海新区中医医院 300451

低T3综合征是一种非甲状腺疾病造成的甲状腺素代谢异常，以游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和三碘甲状腺原氨酸(T3)降低，逆三碘甲状腺原氨酸(rT3)升高为主，而游离甲状腺素(FT4)和甲状腺素(T4)减少不明显，同时促甲状腺激素(TSH)正常。引起低T3综合征的原因很多，慢性迁延性疾病即为其中之一。研究发现，冠心病以及抑郁症的患者时常出现低T3综合征现象，但冠心病心绞痛合并抑郁状态共病中低T3综合征的患病情况探索尚少。本项研究纳入82例冠心病心绞痛患者进行指标检测和数据收集，分析了低T3综合征对冠心病心绞痛合并抑郁状态的代谢影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院就诊的冠心病心绞痛合并抑郁状态患者82例，依据甲状腺功能水平，分为合并低T3综合征(观察组)24例，未合并低T3综合征(对照组)58例。观察组男10例、女14例，平均年龄(64.88±9.61)岁；对照组男27例、女31例，平均年龄(66.59±9.68)岁。两组基本情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 相关标准

1.2.1 诊断标准：冠心病心绞痛：首先，经冠脉造影或冠脉CTA等确诊为冠心病；其次，根据中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]标准，心绞痛为一过性，多由情绪波动、劳累等诱发，心电图可见缺血性改变，休息及含服硝酸甘油后症状可缓解。参照《中药新药临床研究指导原则(2002年)》制定心绞痛症状评分：赋予心绞痛发作次数、疼痛程度、持续时间、硝酸甘油用量分别以0、2、4、6分。抑郁状态：根据《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(CCMD-3)[2]标准，抑郁发作多为心境低落，轻者闷闷不乐，重者悲痛欲绝，甚至有自杀倾向。参照汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)进行抑郁评分及分级。

1.2.2 纳入标准：符合冠心病心绞痛、抑郁状态诊断；年龄50～90岁；配合研究内容实施。

1.2.3 排除标准：急性心肌梗死、明显瓣膜病变等重度心脏病者；甲状腺自身疾病者如甲状腺放射性131I治疗后、甲状腺切除、需药物控制的甲亢或甲减等；严重心、肺、肝、肾功能不全，严重血液系统疾病，垂体病变等病重者；服用抑制5’脱碘酶活性药物者。

1.3 分析指标 比较两组脂质代谢、动脉硬化和炎症因子指标。包括总胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、高密度胆固醇(HDL-C)、低密度胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a(LPa)、同型半胱氨酸(HCY)、C反应蛋白(CRP)；比较两组心绞痛发作、心电图变化情况。

2 结果

2.1 两组甲状腺相关指标检测水平比较 观察组rT3水平高于对照组，FT3、T3、FT4、T4水平低于对照组，差异具有显著统计学意义(均P<0.01)，两组TSH无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组甲状腺相关指标检测水平比较

2.2 两组脂质代谢、动脉硬化和炎症因子指标比较 观察组CHO、TG、LDL-C、LPa、HCY、CRP水平明显高于对照组，差异有显著统计学意义(均P<0.01)，而两组HDL-C无统计学差异(P>0.05)。表明伴随低T3综合征的冠心病合并抑郁状态患者具有更高的脂代谢紊乱、动脉硬化和炎症反应风险。见表2。

表2 两组脂质代谢、动脉硬化和炎症因子指标检测水平比较

2.3 两组心绞痛发作、心电图变化情况比较 观察组心绞痛发作次数、疼痛程度、持续时间评分以及心电图T波低平、倒置幅度均明显大于对照组，差异有显著统计学意义(均P<0.01)，而两组硝酸甘油用量、心电图ST段下降幅度差异不显著(均P>0.05)。表明低T3综合征使冠心病心绞痛合并抑郁状态患者的心绞痛更严重、心肌缺血更明显。见表3。

表3 两组心绞痛发作、心电图变化情况比较

3 讨论

低T3综合征是临床常见疾病之一。生理状态下，人体内的T4是100%的来自甲状腺分泌，T3有80%来自T4在外周血液脱碘而成，其余20%由甲状腺本身分泌。5’脱碘酶是氧化还原酶的一种，对甲状腺激素(TH)起到激活和灭活效应。其存在形式有3种，分别为1型(ID1)、2型(ID2)、3型(ID3)[3]。当机体处于病重、应激、代谢紊乱等情况下，体内会多量分泌儿茶酚胺、皮质醇等物质，抑制了ID1和ID2的生物活性，T4的外环脱碘效力降低，造成T4在外周组织中转化为T3减少，导致血中T3含量下降。与此同时，T4的内环脱碘酶活性被激发，T4转化为rT3增加，另外机体病重应激的状态使ID3活性也受到抑制，rT3的灭活降解也相应减少，最终导致血液rT3浓度升高[4]。而机体为了避免发生甲状腺功能的明显减退，就使得与T3相结合的受体数目相对性大幅增加，从中积累相对多的、用来维持组织器官的基本代谢功能[5]。

正常情况下，T3、T4在血液循环中以2种形式存在：一种是游离状态，即FT3、FT4，所占比例不足1%，该型具有很强的生物活性。另一种是与血液中的蛋白质如甲状腺结合球蛋白(TBG)、甲状腺结合前白蛋白(TBPA)、白蛋白(ALB)等相结合，99.7%的T3和99.97%的T4均是结合形式，虽然该型无生物活性，但大量结合型甲状腺激素的存在，首先避免了血液从肾脏滤过时大量甲状腺激素从尿中丢失，保证了人类进化过程中从富碘的海洋到碘相对不足的陆地后更经济地利用碘；其次维持了甲状腺激素昼夜的稳定性，保证了体内新陈代谢对甲状腺激素的持续需要。两者之间是动态转化关系，根据身体需要保持相对稳定。在重症疾病、营养不良和应激状态等情况下，机体会发生如下变化：(1)肝脏功能受到抑制，产生的多种蛋白质数量减少[6]；(2)甲状腺素自身的结合能力降低，并有脂肪酸等物质与T3、T4竞争性的和蛋白质结合增加[7]；(3)蛋白质分解代谢增强，血中蛋白质含量下降；同时在肾小球滤过膜损伤时，蛋白质从尿中丢失的数量增加，血中蛋白质含量下降[8]。诸多原因共同导致甲状腺素与血清蛋白质的结合量下降，甲状腺素从肾脏丢失增加，最终使得血中甲状腺素的浓度下降。

在人体的自分泌和旁分泌系统中，细胞因子是重要的信号转导物质，能够影响T3、T4、TSH、促甲状腺激素释放激素(TRH)等的生成与释放。如白介素-6(IL-6)通过其诱导的氧化应激过程，对ID1、ID2的生物活性起到抑制作用，使得T4转化为T3的数量下降，并能刺激内源性ID3介导的T3失活增加[9]。肿瘤坏死因子(TNF-α)可降低TRH的生物合成，抑制垂体对 TRH和T3的反应，减少TSH的分泌[10]。上述作用都参与了低T3综合征的发生。

低T3综合征对心血管系统疾病的不良影响已受到广泛关注和诸多研究。一项收录了514名冠心病患者的临床观察表明，血清FT3水平与CHO、TG、LDL-C均呈负相关，与HDL-C呈正相关(均P<0.01)，合并低T3综合征的冠心病患者冠脉病变程度明显重于对照组(P<0.05)[11]。低T3组患者TG、CHO、LDL-C均显著高于对照组，为老年冠心病的独立危险因素(均P<0.05)[12]。慢性心力衰竭伴有低T3综合征患者CRP、B型尿钠钛(BNP)、肌酐(Cr)水平高于对照组(均P<0.05)，再住院率、全因死亡率较对照组明显增加(均P<0.05)[13]。急性心肌梗死PCI术后合并低T3综合征患者FT3水平与心源性死亡、全因死亡独立相关(均P<0.05)[14]。表明低T3综合征是冠心病的危险因素。

甲状腺激素代谢与抑郁症关系密切。研究显示，单相抑郁症患者血清FT3水平明显低于双向抑郁症和健康对照者(P<0.05)[15-16]；经舍曲林治疗的抑郁症患者FT3、T3水平较治疗前明显升高[17]。产后抑郁患者诊断初期FT3水平明显低于对照组，且与HAMD 积分呈负相关(P<0.05) ；经过2周、6周治疗后患者FT3水平升高，与对照组相比差异显著(P<0.05)[18]。难治性抑郁症患者血清FT3水平显著低于非难治性抑郁症组和对照组，FT3水平与词语学习、工作记忆呈正相关(均P<0.05)[19]。伴有低动力状态的老年抑郁症患者FT3水平较非低动力组及对照组明显下降，低动力组FT4/FT3较非低动力组及对照组明显升高(均P<0.05)[20]。表明抑郁症患者的FT3处于明显低水平状态。

本研究中，观察组患者CHO、TG、LDL-C、LPa、HCY、CRP水平明显高于对照组，心绞痛发作次数、疼痛程度、持续时间评分及心电图T波低平、倒置幅度与对照组相比具有显著统计学差异(均P<0.01)，表明低T3综合征使冠心病心绞痛合并抑郁状态患者有更高的脂代谢紊乱、动脉硬化和炎症反应风险，心绞痛更严重、心肌缺血更明显。限于样本量不大、单中心设计不足之处，今后还需要多中心、大样本的研究设计深入探索上述结果的可重复性。