肖娜，牛晓宁

（北京圣宝妇产医院 妇产科，北京 100089）

0 引言

足月妊娠时因胎儿或母体等因素，孕产妇在妊娠41 周时无法自然临产，因此需要通过人工引产的方式终止妊娠，而引产成功与妊娠结局情况与促宫颈成熟度的方式相关[1]。目前临床中多通过前列腺素E2、缩宫素、地诺前列酮栓等进行药物引产，但由于不同层次的医院所具备的条件不同，宫颈Bishop 评分也存在差异，因此引产成功率存在明显差异[2]。在药物引产中，部分患者因宫颈条件不佳可能出现产程延长、孕妇依从性差、胎监异常、宫颈不成熟等情况，增大引产失败率及剖宫产率[3]。近年来也出现了使用宫颈球囊进行机械引产的新型方式，可通过机械刺激，模拟胎头对宫颈的压迫，进而促进宫颈成熟，具有温和且持久的作用效果[4]。本文比较了两种促宫颈成熟方式的效果及安全性，以期能为今后足月妊娠孕产妇引产提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017 年4 月至2020 年8 月北京圣宝妇产医院顺利生产的100 例足月妊娠孕产妇为研究对象，用随机数字表法分为两组，A 组和B 组各50 例。A 组孕产妇年龄为21～35 岁，平均（28.73±4.22）岁。入院时孕期为29～34 周，平均（32.19±1.23）周。38 例初产妇，12 例经产妇；B 组孕产妇年龄为20～36 岁，平均（29.14±4.13）岁。入院时孕期为28～33 周，平均（31.15±1.51）周。40 例初产妇，10 例经产妇。两组年龄等资料比较差异统计学无差异（P>0.05），可比较。

1.2 纳入标准

①单胎头位妊娠且分娩未发作者；②血常规及心电图正常，且NST 存在反应型者；③无阴道分娩禁忌证者；④胎膜未破者；⑤白带常规提示无阴道炎症者；⑥自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

①阴道炎症病史者；②合并重要脏器功能障碍者；③无法耐受药物或机械促宫颈成熟者；④瘢痕子宫妊娠、胎膜早剥或前置胎盘者；⑤药物过敏史者；⑥严重精神疾病者。

1.4 方法

（1）可控释地诺前列酮栓：外阴消毒后，将栓剂放在阴道后穹窿上，旋转90°使其水平，并在阴道开口处留一个2～3cm 的终止带，以便于取出。放置药物后，孕妇需躺下20～30min，若2h 后栓剂仍在原位，则可下地活动。如有以下情况应及时取出：①规律子宫收缩（3min/次），宫颈Bishop ≥6 分；②自然破膜或行人工破膜术；③子宫收缩的频率（每10 分钟5 次或更多次）；④置药24h；⑤有证据表明胎儿不良情况；⑥母体出现无法解释的不良反应。取出30min 后静脉点滴缩宫素。

（2）宫颈扩张球囊：中午12 点前入院的孕产妇均在下午14 点放球，于次日8 点取出。具体如下：①孕妇尿液排空；②采用膀胱截石位；③对会阴、阴道消毒，借助阴道窥器将器械插入宫颈，推压至两个小囊通过宫颈管；④将40mL 生理盐水注入红色阀中；⑤将器械向外拉，直至阴道球囊（外侧）露出宫颈管；⑥将40mL 生理盐水注入标有V 的绿色阀门注射器内；⑦双球囊位于两侧宫颈后，将器械固定到位，即可取出窥镜；⑧继续灌注子宫球囊和阴道球囊，直至两个球囊均充满80mL；⑨确保球囊位置正确固定，导管近端固定在患者大腿内侧。

1.5 观察指标

①Bishop 评分：量表内容包括宫口开大、宫口位置、先露位置、宫颈管消退、宫颈硬度，总分13 分，分数越高则自然分娩成功率越高；②记录并比较临产前时间、第一产程、第二产程、总产程、顺产率；③记录并比较母婴感染、产后出血、宫颈裂伤、新生儿窒息、新生儿败血症、新生儿死亡的发生率、新生儿体重及新生儿住院时间；④记录并比较心率加快、软产道撕裂、恶心/呕吐、寒战的发生率。

1.6 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件进行处理，计量资料与计数资料组间比较分别使用t检验及χ2检验，以P<0.05 为差异比较存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组引产前后不同时刻的Bishop评分比较

引产前，两组孕产妇的Bishop 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；引产后12h-72h 两组孕产妇的Bishop 评分与引产前比较均升高，且A 组高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组引产前后不同时刻的Bishop评分比较（）

表1 两组引产前后不同时刻的Bishop评分比较（）

2.2 两组引产效果及分娩情况比较

A 组孕产妇的临产前时间、第一产程、第二产程、总产程均短于B 组，顺产率高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组引产效果及分娩情况比较

2.3 两组妊娠结局及新生儿情况比较

A 组孕产妇的母婴感染、产后出血、宫颈裂伤、新生儿窒息、新生儿败血症的发生率及新生儿住院时间均低于B 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组不良反应情况比较

A 组孕产妇的心率加快、软产道撕裂、恶心/呕吐、寒战的总发生率与B 组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组不良反应情况比较[n（%）]

3 讨论

临床中为了降低剖宫产率，减少对母婴造成不必要的伤害，对于足月孕产妇的引产工作越来越重视[5]。临床中多见妊娠周期超过41 周的孕产妇，或部分孕产妇合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期羊水过少等情况，需要及时给予引产，若未得到及时的引产，过期妊娠的孕产妇可能会出现胎儿宫内缺氧而致的窒息死亡[6]。因此如何安全有效的引产成为了确保母婴健康的重要因素，但既往研究中指出，宫颈成熟度不足是引产手术失败的独立危险因素，因此应当积极采取措施提高宫颈成熟度[7]。

临床中目前促宫颈成熟的方法有药物治疗和机械诱导两种，其中可控释地诺前列酮栓是较为常用的药物制剂，已被我国及美国食品药品监督管理局批准应用于促妊娠晚期孕产妇宫颈成熟中[8]。可控释地诺前列酮栓内含10mg 地诺前列酮，使用中以0.3mg/h 的速度缓慢释放，可在一定程度上促宫颈成熟[9]。其具体作用机制为：地诺前列酮可刺激产生内源性前列腺素E2，提高弹性蛋白酶及强胶原酶的活性，提高透明质酸的含量，促使宫颈平滑肌松弛，提高顺应性[10]。同时子宫肌细胞间隙连接结构的数量增多，也可提高孕产妇对催产素的敏感性，促进收缩[11]。在使用中可控释地诺前列酮栓置于穹隆后匀速释放，并在宫缩过频时取出，操作方便，安全快捷[12]。但本文研究结果显示，引产后12h～72h 两组孕产妇的Bishop 评分与引产前比较均升高，且A 组高于B 组；A 组孕产妇的临产前时间、第一产程、第二产程、总产程均短于B组，顺产率高于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示宫颈扩张球囊可缩短产程，提高顺产率。分析原因发现，宫颈扩张球囊是通过给予宫颈外口与内口稳定温和的机械力，可机械性牵引和扩张宫颈管，通过Ferguson 效应，促进垂体后叶素和缩宫素的释放与合成，提高缩宫素阈值，促使子宫肌收缩[13]。同时宫颈扩张球囊能够模拟胎头对宫颈产生的压迫力，促使蜕膜剥离，对内源性前列腺素的合成和释放产生刺激，使黏多糖和细胞基质水分增多，促使宫颈胶原纤维分离，促使宫颈软化和成熟，诱发宫缩[14]。因此可以发现宫颈扩张球囊的作用机制更接近于自然分娩，对宫颈口产生的压力也与胎头近似，而可控释地诺前列酮栓在使用中无法判断对子宫产生的刺激情况，因患者对于药物的耐受力和接受力不同，因此部分患者可能出现子宫过度刺激的情况，影响分娩过程[15]。进一步探究发现，A 组孕产妇的妊娠结局及新生儿情况优于B 组。考虑是由于可控释地诺前列酮栓在使用中无法较好的控制使用时间及药物释放量，长期作用可造成无效收缩，导致胎儿窒息等不良妊娠结局的发生率升高，而A 组孕产妇所使用的宫颈扩张球囊则能够通过模拟胎头对宫颈产生的压迫力，诱发宫缩，促进自然分娩，妊娠结局相对较佳。同时两种促宫颈成熟的方式作用中均无明显不良反应发生，说明安全性均可。

综上所述，足月妊娠孕产妇引产中使用宫颈扩张球囊可获得较佳的宫颈成熟效果，缩短产程，提高顺产率，改善妊娠结局，且无明显不良反应，具有较佳的临床应用效果。