张德宝

（安徽新莱蒂克司法鉴定中心，安徽 合肥 230000）

外伤导致的听力障碍经常出现于法医学活体损伤鉴定中，且在法医临床学鉴定中，其也是难度较大的一项内容，诸多司法鉴定人均将其纳入到了难度较大的鉴定事项之中。一些被鉴定人为了获得最大化的利益，经常将自己的耳聋程度夸大甚至伪装完全失聪，须知鉴定结论的客观正确与否将对双方的切身利益产生直接影响，所以开展科学、正确的鉴定听力损伤，意义极为重大。

一、听力损伤诊断中的几种常用客观测听法

（一）纯音气导测听

纯音气导测听主要用于了解听敏度，不论是国家，还是省级鉴定标准，在对伤情进行鉴定方面，无一例外的都是以纯音测听的气导听力损失为基础而展开的。以伤者在测试中的行为反应为基础，同时比较两次测试结果的差异大小，对伤者有无伪装失聪或夸大聋的程度进行初步判断，借助不断对其进行心理暗示和检查，就可以得到真实的纯音听阈。从某种程度上来说，纯音听阈体现了受试者不同频率的听敏度，但是这种方法主观性较强，一旦被检者的主观意识存在偏差，又或是检测者的技术水平出现较大波动，均会对诊断结果造成直接影响，这时候只借助主观纯音测听，往往无法将真实听阈获得［1］。针对不能主观配合测听的患者，临床上展开了诸多研究，其目的在于更好地评价纯音听阈的真实性，又或是针对配合度不高的受试者，找出其真实听阈。

（二）声导抗测听

声导抗测试属于一种客观测听方法，其采取生理物理手段检查中耳传音系统，并测试脑干听觉同类功能，在临床上多在对各种脑干病患、感音性和传音性耳聋进行诊断中运用，定位诊断价值较高。声导抗属于客观测听法，借助对鼓室功能曲线进行分析，可以加深对咽鼓管、中耳是否有器质性病变的了解。测试蹬骨肌反射阈在鉴别部分夸大聋和装聋方面具有显著效果，如蹬骨肌反射阈比听阈低时，所测得的听阈也就是夸大的听阈。声导抗测试中的声反射阈能够对声反射阈作出有效判定，在极重度听力损失和正常听力两种情况下，声反射阂十分符合纯音听阈，其可以有效鉴别装聋的情况。但如果是测试中耳病变，则无需参考声反射消失，即使参考，意义也不大。

（三）听性脑干诱发电位

现阶段，一般在检查听神经和脑干功能障碍时会较多地应用听性脑干诱发电位，特别是在鉴别诊断伪聋中发挥着关键作用。现阶段，通过分析诸多研究可知，大部分观点都认为ABR.V波反应阈值和纯音听阈的差距在IO.15dB，不然则表示伤者的纯音听阈有不客观因素存在，由于听力损失鉴定标准选取的是纯音四个频率（4000、2000、1000、500Hz）的平均值，而目前ABR测试以短声刺激为主，其声能介于2000-4000Hz之间，因而，V波反应阈所反映的往往只是这一阶段的听力情况，对于中低频的听力状况无法做出准确反映，由此也就让法医学听力损伤鉴定结论的准确性不能得到有效保障。

二、当前听力损伤的法医学鉴定中的难点

（一）难以把握标准

针对耳部损伤的功能障碍情况，在《人体损伤程度鉴定标准》中主要参照的是分贝数和听力减退，而就伪聋，若是使用分贝，法医则不能将人为因素排除，只可以向伤者提出要求，让其做诱发电位声阻抗，但诱发电位声阻抗只可以将是否有神经损伤存在检测到，而不能得出降低的程度，所以难以鉴定听力损伤。耳廓损伤创口要计算长度，所以标准中只将耳廓缺损、廓变形程度当作衡量标准，很容易导致伤者出现不满情绪。

（二）鉴定依据缺乏客观性

鉴定的依据必须具备准确性和客观性，但耳部损伤导致听力降低，现阶段主要采用电测听这种检测仪器，而运用电测听进行检测的时候，检测者接收到的信号主要是伤者发出的，如果伤者了解这种检测的原理，伪装难度便不大，进而扩大听力降低的程度，所以不能将损伤的具体程度体现出来。

（三）具有较强的专科性，法医使用的器材不够先进

以鼓膜穿孔为例，其出现或许和外伤有关，也可能是因为中耳炎并发造成的，具体鉴别就依赖于法医的检查与判断。在我国，有很多人都曾出现中耳炎合并鼓膜穿孔的情况，部分伤者受中耳炎的影响出现穿孔，但却故意将中耳炎病史隐瞒，谎称是因为外伤而导致鼓膜穿孔。须知，二者的发生地有明显不同，外伤性鼓膜穿孔发生于鼓膜的紧张部，而因中耳炎所致的鼓膜穿孔却存在于松弛部；外伤性鼓膜穿孔一般呈三角形或线性，而中耳炎造成的鼓膜穿孔的形状则没有规则。通常，若只是普通的外伤性鼓膜穿孔，则很快便可痊愈，较小的穿孔几天便可痊愈，而中耳炎导致的鼓膜穿孔愈合难度较大，亦或愈合后会再一次穿孔。因为外伤造成的鼓膜穿孔比较新鲜，穿孔附近或外耳道可以看见血痂或血液。在办案的时候，此类鉴别必不可少。

三、加强听力损伤的法医学鉴定措施

（一）进一步完善听力损害标准

虽然部分鉴定标准在不同级别中对听力损害数据予以了精确体现，但检测手段却无法与之相配合，建议标准修订时在标准说明中清楚注明各种检查的听力预估值，包括主观听阈值40HzAERP和ABR等，充分联系起客观听阈值与预估值最低的数值［2］。鉴于“双耳极度听觉障碍伴一侧耳廓缺失（或严重畸形）”等一些标准缺乏科学性，就需围绕临床统计学进行分析，如果仅仅只是一耳耳廓缺失。则对此侧听力的影响在20dB内。耳廓缺失同中重度以上的听觉障碍并未有较大的关系。反之，虽然耳廓完整但或许会受颅脑外伤的影响，而有中重度以上听觉障碍出现。建议在重新修订相关标准的时候将其纳入考虑范围。

（二）谨慎使用伤情听力的假设前提

在鉴定中，使用频率较高的一种方法就是参考对侧，但当对侧耳朵有疾患的时候，也就没有多大参考价值，若是对侧耳朵长时间接触噪声、患有中耳炎等，均会导致听觉受损［3］。要想使法医临床学得到良好发展，可以做好下述几个方面：首先，抽样调查特定群体的听力，针对长期工作于不同噪声环境中的人员，借助统计学方法统计分析其听力损伤情况，从而构建起不同人群基础听力水平参考值；其次，向社保和劳动部门提出建议，对用人单位提出明确要求，必须在固定的时间组织职工进行体检，职工的健康档案主要由社保和劳动部门负责保管，以更好地了解其伤前身体状况。

（三）听力损害法医临床学鉴定的综合分析判断

第一，要注重了解损伤经过。听力损害鉴定多是围绕外伤而展开的，但目前部分法医却对听力障碍的结果较为注重。这种鉴定所得到的结果通常并不准确，特别是要求鉴定的是伤者本人及其委托律师时，其口述的经过通常都是从自身利益出发，故意捏造事情经过或隐瞒事实，对鉴定人造成误导，进而做出对被鉴定人有利的分析判断。第二，要注重分析主观测听结果，以免检查失误的问题出现。在对被鉴定人进行主观测听时，为验证主观测听结果，就要求听力检查人员对伪聋测试法予以采用，但不能一味地相信客观测听结果，虽然客观测听法能够帮助检测者正确判断受检者是否为癔症性聋或伪聋，但几种客观测听法都有自身的不足存在，客观测听法是以临床统计学预估听力为基础而展开的，就个体来说，较为特殊，要结合实际问题进行分析。第三，重视分析实验室检查结果、体征和相关影像学检查、临床症状。如影像学检查完全正常，但若是伤者疑似有脑脊液漏，就需要进行生化检查；前庭功能检查可以更好地对迷路震荡、耳蜗损伤进行判断。第四，分析判断损伤和听力损害结果的因果关系，这点十分关键。从综合层面上分析被鉴定人的诸多情况，包括受伤经过、检查结果、临床表现等，与伤前听力状况相结合，必要的时候可以向临床听力学专家发出要求，让其前来会诊，从而对损伤和听力损害结果之间的因果关系进行分析，做出准确判断。

综上，在当前的听力损伤法医临床鉴定工作中仍有诸多难点问题存在，对此就需要认真研究这些难点，全方位考虑问题，与被鉴定人的职业与年龄相结合，联系伤情和案情，对鉴定时限进行严格把握。在必要的时候可以寻求相关科室专家的帮助，让其前来会诊。总而言之，只有确保听力损伤的法医临床鉴定的准确性、客观性和全面性，才可以增强鉴定意见的公信力、客观性和科学性。