赵 田 周群英

皖西卫生职业学院附属医院(六安市第二人民医院)(237000)

宫腔粘连(IUA)作为一种子宫内膜损伤性疾病，可引起月经量减少、闭经、不孕以及反复流产等症状，影响女性健康[1]。子宫内膜基底层机械性损伤是IUA的主要病因，子宫内膜感染性损伤也可能是IUA发病影响因素[2]。女性生殖道存在复杂的微生态体系，菌群失调易导致阴道炎、宫颈病变，甚至与人乳头瘤病毒感染有关[3]。阴道微生态失衡与IUA的关系研究较少，考虑到阴道微生态失衡会引起阴道免疫能力下降，致病菌会沿着生殖道或随着宫腔操作上行感染导致子宫内膜发生炎性反应，引发IUA。为印证上述推测，本研究以IUA患者作为研究对象，分析其阴道微生态指标的变化特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018年6月-2020年12月本院妇科经宫腔镜检查临床资料，其中诊断为IUA 143例为IUA组，不孕症宫腔正常女性100例为对照组，年龄≤40岁。排除标准：①1个月内进行过阴道局部用药治疗，应用过雌孕激素类药物；②患有免疫性疾病或恶性肿瘤；③患有子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病等生殖系统疾病。IUA诊断标准参照相关专家共识[4]，并按此标准将IUA患者进一步分为轻度粘连组65例、中度粘连组48例、重度粘连组30例。所有研究对象均知情同意，本研究方法通过院伦理委员会审核。

1.2 检查方法

所有研究对象均于宫腔镜检查前1天行阴道微生态检查：常规取阴道分泌物涂片干燥固定行革兰染色，镜下检查阴道微生态，检查指标包括阴道内细菌的菌群密集度、菌群的多样性、优势菌种类、真菌、滴虫等指标，检测试剂盒为江苏硕世生物科技股份有限公司生产，检测阴道PH值、过氧化氢(H2O2)、白细胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。

1.3 评判标准

阴道微生态形态学及功能学评价诊断标准参照《阴道微生态评价的临床应用专家共识》[5]。①阴道形态学评价指标：阴道菌群密集度，镜下观察每个视野的平均细菌数为1～9个为Ⅰ级，10～99个为Ⅱ级，≥100个为Ⅲ级，细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞为Ⅳ级，Ⅱ～Ⅲ级为正常；阴道菌群多样性，能辨别1～3种细菌为Ⅰ级，4～6种细菌为Ⅱ级，7～9种细菌为Ⅲ级，≥10种细菌为Ⅳ级，Ⅱ～Ⅲ级为正常。②阴道微生态功能学指标：H2O2<2μmol/L阳性，LE≥9 U/L阳性，SNA≥7 U/L阳性，GUS≥0.5 mg/ml阳性，NAG≥0.1 U/ml阳性。阴道PH 3.8～4.5为正常。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件。计量资料比较采用t检验或方差分析，计数资料比较运用χ2检验；多因素分析选择二分类logistic回归分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

IUA组143例，年龄(29.3±9.4)岁，体质指数(BMI)(22.5±4.6)kg/m2；对照组100例，年龄(29.7±10.9)岁，BMI(22.47±6.70)kg/m2。两组年龄、BMI无差异(P>0.05)。IUA组中，轻度粘连组65例，年龄(28.6±11.5)岁，BMI(22.0±8.3)kg/m2；中度粘连组48例，年龄(29.5±11.9)岁，BMI(22.7±10.2)kg/m2；重度粘连组30例，年龄(29.1±13.8)岁，BMI(22.3±9.7)kg/m2，各粘连程度组年龄、BMI无差异(P>0.05)。

2.2 IUA组与对照组阴道微生态指标比较

IUA组阴道微生态菌群密集度Ⅰ、Ⅳ级，菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级、优势菌为非乳杆菌、PH值>4.5、滴虫及细菌性阴道病检出率均高于对照组(P<0.05)，真菌检出率两组无差异(P>0.05)。见表1。IUA组H2O2阳性率、NAG阳性率、SNA阳性率均高于对照组(P<0.05)，LE阳性率、GUS阳性率两组无差异(P>0.05)。见表2。

表1 两组阴道微生态形态学指标比较[例(%)]

表2 两组阴道微生态功能学比较[例(%)]

2.3 阴道微生态指标与IUA的相关性

以IUA作为因变量，logistic回归分析显示：菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级，细菌性阴道病、H2O2阳性、SNA阳性是IUA的独立影响因素(P<0.05)；菌群密集度Ⅰ、Ⅳ级，优势菌为非乳杆菌、PH值>4.5、滴虫感染、NAG阳性与IUA无相关性(P>0.05)。见表3。

表3 阴道微生态指标与IUA的相关性

2.4 IUA组不同程度粘连患者与阴道微生态指标比较

IUA患者中，阴道微生态菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级，优势菌为非乳杆菌、PH值>4.5、细菌性阴道病检出率重度粘连组者高于轻度粘连组及中度粘连组(P<0.05)，而轻度粘连组与中度粘连组无差异(P>0.05)；不同粘连组阴道菌群密集度、滴虫检出率未见差异(P>0.05)。见表4。重度粘连组患者H2O2阳性率、SNA阳性率显高于轻度粘连组及中度粘连组(P<0.05)，而轻度粘连组与中度粘连组比较无差异(P>0.05)。不同粘连组NAG阳性率比较无差异(P>0.05)。见表5。

表4 IUA组不同粘连程度患者阴道微生态形态学比较[例(%)]

表5 IUA组不同粘连程度患者阴道微生态功能学比较[例(%)]

2.5 阴道微生态指标与重度IUA的相关性

以重度IUA为因变量，logistic回归分析显示：菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级，细菌性阴道病、SNA阳性是重度IUA的独立影响因素(P<0.05)，优势菌为非乳杆菌、PH值>4.5、H2O2阳性与重度IUA无相关性(P>0.05)。见表6。

表6 阴道微生态指标与重度IUA的相关性

3 讨论

宫腔操作所致的子宫内膜损伤是IUA的主要原因[6]，但并不是有宫腔操作史女性均会发生IUA，而少数无宫腔操作史女性也可能会发生IUA，可见IUA的发生可能存在其他因素的协同作用。

感染也可能是导致IUA的原因之一，子宫内膜炎在IUA发生过程中的作用逐渐被关注[7]。有动物实验发现机械损伤联合子宫内膜感染较单纯机械损伤更易于建立稳定的IUA动物模型[8]。一项前瞻性研究发现，人工流产后合并子宫内膜炎的患者IUA发生率显著高于非子宫内膜炎者[9]。宫腔感染诱发内膜炎性反应，炎症细胞产生转化生长因子-β(TGF-β)，引起实质细胞坏死、组织细胞外基质异常增多和过度沉积，从而导致组织纤维化，发生IUA[10]。

女性阴道微生态是由阴道微生物菌群、内分泌调节系统、阴道解剖结构及局部黏膜免疫共同组成的一种生态系统，其中阴道微生物菌群的平衡在维持阴道微生态稳定中发挥重要作用[11]。若阴道微生态平衡被破坏，条件致病菌反过来抑制乳杆菌的生长，阴道防御能力下降；此外，部分致病菌还会上行感染宫腔，引起子宫内膜炎。有研究发现[12]宫腔微生物与下生殖道寄生的菌群有一定相似性，这进一步证实了宫腔的菌落可能来源于下生殖道。国内学者研究发现IUA的患者阴道菌群失调的发生率明显高于健康女性，阴道菌群的多样性及密集度均升高[13-14]。

为了提高研究结论的准确性，本研究的观察对象均为经过宫腔镜检查证实宫腔粘连或宫腔正常的女性。对比发现：IUA组阴道微生态形态学及功能学指标异常的发生率高于对照组，主要表现为菌群密集度Ⅰ、Ⅳ级、菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级的比率升高，乳杆菌的减少，PH值相对较高，滴虫、细菌性阴道病的检出率较高，此外，H2O2阳性率的升高进一步证明阴道乳杆菌的减少，NAG、SNA阳性率升高证明了厌氧菌感染几率高。进一步分析发现，菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级、细菌性阴道病、H2O2阳性、SNA阳性是IUA的独立影响因素，说明IUA患者的阴道微生态菌群失调的发生率升高，阴道乳杆菌减少、且菌群密集度、多样性异常是IUA患者阴道微生态环境的特征改变，而菌群的数量、种类及各种菌落间活菌数异常变化会增加IUA发生风险。在不同粘连患者间阴道微生态菌群也存在差异，重度粘连患者阴道微生态异常程度最重，菌群失调更明显，其中阴道菌群多样性Ⅰ、Ⅳ级、细菌性阴道病、SNA阳性的患者更易发生重度IUA，而轻度粘连与中度粘连患阴道微生态指标未见差异。

综上所述，阴道微生态失衡是协同形成IUA的危险因素。宫腔操作前密切关注患者阴道微生态情况，关注的指标应拓展到菌群的多样性及部分功能学指标方面，以到达降低IUA发生风险目的。此外，IUA治疗后复发也是临床棘手问题，而IUA的复发是否与治疗前后阴道微生态状态应是今后研究方向。