林 霞 谢 梅

四川省凉山州妇幼保健计划生育服务中心(西昌，615000)

妊娠期糖尿病(GDM)[1]可导致妊娠期子痫前期、新生儿窒息、巨大儿、胎死宫内以及新生儿受损等母婴不良结局，血糖轻度上升也会增加巨大儿出现几率[2]。临床主张在预产期引产[3]。有研究认为在预产期择期引产可有效降低GDM母婴不良结局发生风险[4]；2014年有学者提出针对血糖控制满意且无并发症的GDM患者可以在预产期前进行引产处理[5]。目前针对血糖控制良好GDM患者40周引产研究较少，本研究对此进行观察。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年3月-2020年4月本院收治的血糖控制良好的GDM患者186例临床资料。依据分娩情况分为40周引产组(n=96)与自然临产组(n=90)。纳入标准：①单胎妊娠；②妊娠22～28周时采用口服糖耐量试验确诊；③血糖水平空腹时与餐后2h水平分别为3.3～5.3mmol/L和4.4～6.7mmol/L，体质量增长情况理想、胎儿生长符合孕周规律、尿酮体显示为阴性表示血糖水平控制良好[6]。排除标准：①血糖控制不佳者；②存在内分泌代谢疾病、身体重要脏器功能异常、高血脂、肿瘤疾病、高血压疾病者；③胎儿存在先天性畸形或者在妊娠期即已存在宫内感染者；④妊娠前即已有糖尿病史。本研究经本院伦理委员会审批。孕妇及家属均签署知情同意书。

1.2 引产方法

40周引产组在妊娠期40周引产。宫颈评分低于6分且胎膜未破患者COOK 宫颈扩张双球囊导管促宫颈成熟，具体方法：常规消毒处理后，将两个球囊入宫颈管，用40ml生理盐水充盈子宫球囊，将球囊往后拉至子宫球囊紧贴宫颈内口，再用20ml生理盐水充盈阴道球囊，球囊置于宫颈两侧后，分别于两个球囊各注入生理盐水80ml。球囊在宫缩规律且宫口开大时可自然脱落并进入产程，若12h后尚未临产则取出球囊并再次进行宫颈成熟度评估及人工破膜、缩宫素等相应处理措施，期间注意观察宫缩情况并进行胎心监护。自然临产组积极关注患者生命体征以及血糖水平，适当应用镇静剂与胰岛素，放宽患者剖宫产指征，严密监测胎儿胎心，结合宫高、腹围和超声指标评估胎儿体重，做好患者娩出巨大儿接生准备，分娩后需要积极预防患者与新生儿低血糖。

1.3 观察指标

比较两组分娩情况、产后情况、并发症发生率和新生儿结局。分娩情况：包括分娩方式和产程情况，分娩方式包括剖宫产、产钳助产以及自然分娩，产程则包含第一产程、第二产程以及总产程。产后情况：产后出血量、卧床时间、住院时间和分娩费用。并发症发生率：包括产后出血、软产道裂伤、绒毛膜羊膜炎、宫内感染和产褥感染等。新生儿结局：体重、新生儿窒息、病理性黄疸、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征和新生儿低体质量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

两组一般资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组分娩情况比较

40周引产组剖宫产率、第二产程时间高于自然临产组(P<0.05)，自然分娩率、产钳助产率、第一产程时间、总产程时间两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组分娩情况比较

2.3 两组产后情况比较

40周引产组产后出血量、住院时间以及分娩费用多于自然临产组(P<0.05)，产后卧床时间两组比较无差异(P>0.05)。见表3。

2.4 两组并发症发生率比较

40周引产组产后出血发生率高于自然临产组(P<0.05)，软产道裂伤、绒毛膜羊膜炎、宫内感染、产褥感染等两组无差异(P>0.05)。见表4。

2.5 两组新生儿结局比较

两组新生儿体重、新生儿窒息、病理性黄疸、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征、新生儿低体质量等结局比较无差异(P>0.05)。见表5。

表3 两组产后情况比较

表4 两组并发症发生率比较[例(%)]

表5 两组新生儿结局比较

3 讨论

GDM是孕期常见并发症，近年由于孕妇妊娠年龄以及肥胖等原因发病率逐年升高，严重影响母婴健康[7]。GDM主要表现为饮食及尿量增多，患者长期处于高血糖状态，外阴出现霉菌性阴道炎几率增加[8]。患者轻微血糖波动会使胎儿生长过快而出现巨大儿，导致在分娩时出现难产或阴道损伤，同时还会增加新生儿低血糖、窒息以及黄疸等并发症的发生风险[9]。因此GDM患者积极控制血糖以及选择合适分娩方式对于改善母婴预后意义重大。

目前对于血糖控制良好的GDM患者如何选择临产方式意见不一，部分学者认为引产时间过晚可能会导致糖尿病酮症、巨大儿、胎儿窘迫甚至出现胎死宫内等，因此推荐在38～39周引产分娩[10]。但有学者则认为干预时间过早患者宫颈成熟度不佳不能达到引产条件，导致患者焦躁情绪强烈，所以建议妊娠期40周终止妊娠[11]。Zhang等[12]研究认为血糖控制良好的GDM患者在预产期引产处理，部分宫颈不成熟者需长时间促宫颈成熟处理，不仅增加住院时间，还会使患者出现烦躁焦虑情绪，甚至会出现医患矛盾。本研究中40周引产组剖宫产率、第二产程时间高于自然临产组，两组自然分娩率、产钳助产率、第一产程时间、总产程时间比较无差异，患者在引产期间存在长时间促进宫颈成熟过程，此过程导致患者焦虑情绪增加，阴道分娩信心下降，在一定程度上增加了剖宫产率[13]。伍绍文等[14]研究同样发现40周引产会延长产妇第二产程，该研究认为引产过程中子宫破裂风险相对较高，进行引产孕妇在第二产程接受干预较少，因此其第二产程时间延长。黄兆明等[15]研究显示胎盘绒毛随着妊娠时间延长而逐渐出现进展性坏死、老化以及梗塞，最终诱发胎儿窘迫以及胎盘功能不良等相关并发症。李玉琴等[16]研究中显示A1级GDM足月患者在41周引产组巨大儿以及出血发生率比例显著高于40周引产组以及自然分娩组。本研究中两组在软产道裂伤、绒毛膜羊膜炎、宫内感染、产褥感染等并发症以及体重、新生儿窒息、病理性黄疸、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征、新生儿低体质量等新生儿结局比较无差异，显示妊娠期40周引产与自然临产对母婴结局无显著影响，可能由于患者妊娠期间严格控制患者饮食，定时监测血糖水平，血糖水平情况控制良好，不会增加母婴不良结局[17]。本研究中40周引产组产后出血量、住院时间以及分娩费用多于自然临产组。引产作为产科干预方式，本身会给患者带来一定不良反应，加之引产期间长时间应用缩宫素，导致患者对缩宫素敏感性降低，产后出血风险上升，导致产后出血量及产后出血并发症发生率上升，在一定程度上增加了患者住院时间以及分娩费用。

综上，血糖控制良好GDM患者在妊娠期40周引产以及自然临产两种临产方式母婴结局差异不大，妊娠期40周引产会增加患者剖宫产率以及产后出血率，增加患者住院时间与住院费用。