我国农村医疗保障制度发展的可视化分析

2021-11-23王超沈世勇

中国医疗管理科学 2021年6期

王超沈世勇

自农村医疗保障制度实施以来，各地深刻落实将医疗卫生工作的重点放到农村去的指令，不断完善农村医疗保障制度，通过健康扶贫政策，避免农村出现“因病致贫返贫”[1]。2016年国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，进一步促进我国农村医疗保障制度的完善与发展，并在2020年全面落实城乡居民基本医疗保障工作，提升农村基本医疗水平、多种政策共同保证[2]。在此背景下，我们通过科学知识图谱法，对我国关于农村医疗保障制度的文献进行全面梳理和分析，制成词频图，总结我国农村医疗保障制度的发展趋势，以期为农村医疗工作的发展及顺利实现“健康中国”的目标提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

通过中国知网数据库，设置“高级检索”条件：主题为“农村医疗保障制度”；时间设置为 1987年1月1日至 2020年12月31日。共检索到1 099篇文献，去除报纸、会议及无作者的文献，排除与主题不相关文献，最终得到799篇相关文献用于可视化分析，见图1。

图1 文献检索流程

1.2 研究方法

采用科学知识图谱法，并运用CiteSpace软件中的Time Slicing、Text Processing、Node Types等功能[3]，对文献关键词和作者机构进行可视化分析，并确立2个标准：聚类模块指数（Q）和聚类轮廓指数（S），当Q在0 ～ 1之间且大于0.3时，该图谱的模块结构显著；当S大于0.5时，说明该图谱聚类结果是合理的，越接近1说明同质性越高[4]。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索结果为有效文献799篇，其中包括280篇核心文献，17篇博士论文，227篇硕士论文，其他文献275篇。

2.2 年度发文量统计

2003年以前，关于农村医疗保障制度的文献较少，至2003年开始增加，2009年达到最高，为89篇，2010年开始又逐渐下降，为39篇，到2020年仅为9篇。其变化趋势见图2。

图2 年度发文量统计

2.3 研究机构分析

通过CNKI期刊数据库整理出核心论文发文量排名前10的研究机构，见表1。进行知识图谱分析，设置参数为“Node Types=Author + Institution；Time Slices=1”，图谱网络密度为0.0021，包含671个节点和463条连线。研究机构主要集中在高校和科研院所中，主要分布在高校管理学院。根据图谱的各连线表明，机构之间合作较少，作者之间缺乏学术交流，见图3。

表1 期刊发文量排名前10位的研究机构

图3 研究机构与作者的共现知识图谱

2.4 关键词词频统计

本文运用 CiteSpace软件对选取文献的关键词出现的频率进行知识图谱分析，设置参数为“Node Types=keywords”并选择 Pathfinder 算法剪枝得到了农村医疗保障制度的高频关键词的知识图谱，见图4，该图谱网络密度为0.0063，包括555个节点和973条连线。其中，Q值=0.8362，说明该图谱的网络结构合理，S值=0.9511，说明该图谱的聚类结果合理，能够代表我国农村医疗保障制度的研究热点。本文根据高频关键词知识图谱，统计出前30名高频关键词，见表2。

图4 农村医疗保障制度领域高频关键词知识图谱

表2 高频关键词统计

2.5 突现词统计

进一步对知识图谱中关键词进行突现词检测，得到我国农村医疗保障制度研究领域的10个排名靠前的突现词，包括“医疗保健制度”“大病风险”“合作医疗制度”“新型农村合作医疗制度”“合作医疗基金”“新农合”等，包括每个突现词出现与消失的年份，见图5。

图5 我国农村保障制度研究前10个最强突现关键词

2.6 关键词时间分布情况统计

运用Timeline View功能得到关键词聚类的时间线图谱，见图6，其中可以显示每一类聚类关键词，也能够清楚地表明这一聚类结果开始和结束的时间，从而可以清晰地表明我国农村医疗保障制度的发展状况。

图6 农村医疗保障制度的时间线知识图谱

3 讨论

3.1 农村医疗保障发文量与作者机构分布情况

2009年，我国农村医疗保障制度的发文量达到顶峰。但近年来，有关农村医疗保障制度的研究开始递减，该类研究在核心期刊的刊载量也较少。另外，作者中活跃度较高的学者的主要观点是因病致贫返贫直接导致农村贫困[5]，所以消除健康贫困能够推进“健康中国”战略目标。1987年出现了第1篇关于农村医疗保障制度的文献，到2009年，农村医疗保障制度的发文量达到顶峰。就机构分布情况来说，武汉大学社会保障研究中心排在第1，另外排在前几位的机构主要分布在华中和华东地区，偏远地区的研究机构对此关注较少。大城市及相对发达地区对农村医疗保障制度的广泛关注，将重点放在了农村卫生工作及贯彻落实“健康中国”实施的目标上。

3.2 农村医疗保障发展方向及热点分析

1979年12月15日，我国发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，自此，我国正式在制度上确立了农村合作医疗制度。相对于之前所提出的“老农合”，这一年则是正式从制度上确认了合作医疗制度。2003年3月民政部颁布的《关于实施农村医疗救助的意见》（民发〔2003〕158号）表明，我国农村正式确立社会医疗救助制度。之后学者开始关注农村医疗保障制度的发展，发文量也由此开始上升。2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的颁布，表明我国开始全面实施新型农村合作医疗制度，全面推开城乡居民的基本医疗保险，对我国医疗保障体系的发展完善具有重要意义。

结合前文统计的高频关键词和突现词，排除“农村医疗保障制度”“合作医疗”及“新型农村合作医疗”外，总结出大多数学者的关注点在于农村医疗保障制度的对策、制度变迁以及政府责任上。虽然新型合作医疗强调多方筹集的措施[6]，但对于农村地区来说难度仍然较大，政府投入不足，农民缴纳的意愿不高，且医疗机构综合效率较低[7]。杨殿学[8]通过对某地区农村卫生院进行调查分析，总结出在合作医疗时期，农村医疗普遍存在着医疗价格偏高、医疗基础设施较差、报销手续较为复杂等问题。结合“健康中国2030”，强调要从医保上脱贫攻坚，进一步增强医疗救助的托底保障作用[9]，提高财政性补贴来补充医疗保障制度的“短板”，同时加强医疗救助的法律机制，建立多层次医保体系，通过多方监督体系来保证农村医疗保障的全覆盖。此外，我国农村基本医疗保障制度可以划分成不同阶段[10]：最早是农村合作医疗制度（1949年—2002年），其中又划分为集体经济控制下的农村合作医疗（1949年—1979年）及市场经济主导下的农村合作医疗（1978年—2002年）。此后为新型农村合作医疗制度，与“老农合”相比，“新农合”在制度上新增了自愿参保、家庭参保的条例，通过政府、集体和个人相结合的筹资方式，由政府进行监督管理，共同承担疾病风险。在这一制度下，“新农合”基本实现覆盖农村，筹资力度也不断加大。但由于农村居民的收入和经济情况尚落后于城镇居民，于是在2016年确立城乡居民基本医疗保险制度，取消以往城乡分割的局面，将“新农合”和城镇居民医疗保险相结合，农村医疗保障力度明显提高，保障的范围也不断扩大，同时对于基金的筹资以及管理监督更加明确。

为了保障农村医疗卫生的完善与发展，政府需要明确其承担的责任，根据不同的方式来提供财政责任、行政责任和制度建设的责任。政府在建设农村医疗保障过程中，主要是做好统筹工作[11]，提供合理的医疗救助和医疗保险，构建遗属保障制度，并且要作为一般社会管理者来引导和保护农村医疗保障制度的宣传推广，提高农民的风险意识，帮助农民适应新的政策和经济社会环境。另外，运用规范法来明确政府的法律责任[12]，我国农村医疗保障制度已有一定规模的法律法规存在，所以政府在构建农村医疗保障制度的同时，需要履行和承担相应的法律义务，具体包括给付义务、合作保障义务、管制义务和自制义务等。

3.3 我国农村医疗保障制度的发展趋势

2019年是农村合作医疗制度发展70周年，随着“健康中国”战略计划，农村医疗卫生是整个攻坚战的关键，根据聚类结果及各阶段学者的文献研究，结合各项政策，认为我国农村医疗保障制度将呈现3个方面的发展趋势。

首先，从主体来看，农村医疗保障制度的发展将有更多的社会力量参与，无论是从服务的主体还是参与的主体来说，会有更多非政府组织的加入[13]，以缓解政府财政压力，保证农村医疗公共服务的均等化及公共消费的均等化，提高农村医疗卫生水平。此外，随着农村居民对医疗服务需求的不断改变，农村医疗服务水平将产生变化，针对一些农村贫困地区医药卫生人才和队伍流失的现象，《健康中国2030》指出，农村地区会更加注重对专业人才和队伍的培养[14]，健全人才培养机制，扩宽人才晋升通道，鼓励人才引进，提高人才薪资待遇，保证农村地区人才的质量和数量，同时根据“十四五”规划内容，建设以城市社区和农村基层、县级医院等为重点的医疗队伍，完善农村医疗保障制度。

其次，在改善农村医疗服务水平的同时，进一步优化参保缴费的报销机制，提高对农村地区的补助水平[15]，简化报销手续，合理设计支付方式，实行按病种报销等支付方式改革，提升总体覆盖范围[16]，完善基本医保、大病保险与医疗救助之间的补充关系，完善基本医保、大病保险与医疗（慈善）救助机制。“十四五”规划中提出，依靠公立医疗机构扩大医疗服务资源供给，在筹资方面，建立筹资贡献与收入相关联的缴费机制[2]，改善整体累进性，并且进行一定程度的补偿，尤其对于农村贫困家庭，提供“二次救助”。

再次，就服务手段而言，2016年李克强总理提出了“互联网+医疗”政策，提出实现农村医疗智能化[17]，加强农村互联网医疗的设施建设，通过收集农村地区的数据，建立互联网医疗平台，建立数据库，以实现对农村居民的数据保存，为其提供及时的医疗服务供给、疾病诊疗以及后续的跟踪功能。利用大数据时代的特点，完善城乡医疗服务网络，加强互联网医疗的法律政策建设，使得互联网技术在农村地区得到普遍推广，加大对农村居民的宣传，加强农村居民的智能化教育，从而促进农村医疗保障制度更加完善也更加贴近农民需要。