崔倩倩 刘雪薇 侯晓丽 任敬 国航 孔杨 李嘉诚 张俊篁

随着人口年龄结构的变化和人口出生率的下降，我国已经进入快速老龄化阶段。国家卫生健康委发布的《中国流动人口发展报告2018》中指出“老年流动人口规模快速增加”，2018年全国流动人口中流动老人占比8.01%，数量已达1 778.4万[1]。由于流动老人具有文化程度偏低、接收信息途径较少[2]、健康意识淡薄[3]及面临较大疾病风险的老年特征，同时还有迁移的流动性特征，所以其在医疗卫生服务利用及健康档案建立方面具有一定的局限性。目前学者们对于流动老人的研究主要集中在自评健康状况、社会融合、社会支持、医疗保险及异地养老等的影响因素研究，对流动老人常见病就诊及健康档案建立情况的研究有待加强。为提高流动老人的健康水平和社会保障水平，促进医疗卫生服务利用的可及性，有必要对流动老人常见病就诊及健康档案建立情况及其影响因素进行分析。为此，本研究基于2017年全国流动人口调查中流动老人数据，分析其基本情况、常见病就诊及健康档案建立情况，并探讨影响流动老人常见病就诊及健康档案建立的影响因素，为促进流动老人医疗卫生服务公平可及，改善流动老人就医困境提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用2017年全国流动人口卫生计生动态监测调查中流动老人调查数据进行分析，调查采用分层、多阶段与规模成比例的PPS抽样方法，选取全国各省居住1个月以上、非本区（县、市）户口的60岁以上流入人口作为调查对象，本研究通过筛选、删除无效问卷，共获得有效调查样本6 478人。

1.2 方法

原国家卫生计生委流动人口服务中心统一设计的问卷分为个人问卷（A）和社区问卷（B）。本研究主要使用调查问卷A，其内容包括流动人口的家庭成员与收支情况、就业情况、流动及居留意愿、健康与公共服务及社会融合5部分。本研究主要分析流动老人常见病就诊和健康档案建立情况，其中常见病就诊以问卷中出现腹泻、发热、皮疹、黄疸、结膜红肿、感冒时是否就诊为依据，出现上述任何一种疾病就诊过的为患病就诊，反之为未就诊；健康档案建立情况则依据问卷中“本地是否给您建立了居民健康档案”一题，回答“是，已经建立”表示已建立，回答“没建立但听说过”及“没建立且没听说过”表示未建立。

1.3 统计学方法

借助SPSS 22.0对数据进行统计分析。采用频数、百分比进行统计描述，利用卡方检验进行单因素分析，构建二分类logistic回归模型进行常见病就诊及健康档案建立情况的影响因素分析。所有统计学检验均为双侧检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

基于2017年流动老人动态监测调查数据，本研究共纳入流动老人6 478人。其中男性3 771人，女性2 707人；年龄范围为60 ～ 96岁，平均(66.05±5.61)岁；平均流动时间(8.95±8.14)年。流动原因：务工或工作1 808人，占27.9%；家属随迁1 478人，占22.8%；照顾自家小孩1 008人，占15.6%；异地养老842人，占13.0%；投靠亲友406人，占6.3%；经商604人，占9.3%；其他，包括拆迁搬家、婚姻嫁娶、出生、照顾自家老人332人，占5.1%。

2.2 流动老人常见病就诊及健康档案建立情况

2.2.1 流动老人常见病就诊情况

过去1年内，流入本地的6 478名流动老人中，有6 240人出现过腹泻、发热、皮疹、黄疸、结膜红肿和感冒中的一种或几种疾病，就诊的流动老人有2 303人(36.9%)。其中869人出现过腹泻，有274人(31.5%)就诊；862人出现过发热症状，有403人(46.8%)就诊；359人出现过皮疹，有178人(49.6%)就诊；13人出现过黄疸，有10人(76.9%)就诊；315人出现过结膜红肿，有149人(47.3%)就诊；3 822人出现过感冒，有1 289人(33.7%)就诊。见表1。

表1 本研究中6 478名流动老人常见病患病及就诊情况

2.2.2 流动老人健康档案建立情况

在纳入研究的6 478名流动老人样本中，有2 015名(31.1%)老人在流入地建立了居民健康档案；有3 294名(50.9%)老人没有建立居民健康档案，其中包括1 992名(30.8%)老人没有建立且表示没听说过，1 302名(20.1%)老人没建立但听说过；878名(13.5%)老人表示不清楚是否建立；291名(4.5%)未回答此问题。

2.3 流动老人常见病就诊及健康档案建立情况的影响因素分析

2.3.1 流动老人常见病就诊及健康档案建立情况的单因素分析

参考相关文献并结合现有数据，本研究将人口学指标、流动范围、流动时间、落户意愿、自评健康状况和参加医疗保险情况等作为影响因素指标，分析建立健康档案的影响因素时，排除未明确回答的流动老人。单因素分析发现，女性、≥80岁、小学及以下学历、农业户口、省内流动、自评健康状况为不健康、参加新型农村合作医疗保险的流动老人常见病患病就诊比例较高。女性、76 ～ 79岁、非农业户口、省内流动、流动时间>1年、自评健康状况为不健康、参加其他医疗保险、已经办理社会保障卡的流动老人建立健康档案的比例较高。见表2。

表2 流动老人常见病就诊及健康档案建立情况的单因素分析

2.3.2 流动老人常见病就诊及健康档案建立情况的多因素分析

以常见病就诊情况（就诊=0，未就诊=1）作为因变量，以单因素分析有意义的因素，包括性别、年龄、受教育程度、户口性质、流动范围、自评健康状况、参加医疗保险情况作为自变量建立二分类logistic回归模型，分析影响流动老人患病就诊的因素。结果表明，流动老人常见病患病是否就诊与受教育程度、自评健康状况、参加医疗保险情况显著相关，且小学及以下学历、身体基本健康和不健康、参加新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险以及其他医疗保险的流动老人患病就诊情况较好。见表3。

表3 流动老人常见病就诊的多因素分析

以单因素分析有意义的因素，包括性别、年龄、户口性质、流动范围、流动时间、自评健康状况、参加医疗保险情况、社会保障卡办理情况为自变量，将未明确回答是否建立健康档案的老年人进行排除后，以流动老人健康档案建立情况（建立=0，未建立=1）作为因变量，建立二分类logistic回归模型，分析影响流动老人健康档案建立的因素。结果表明，流动老人健康档案是否建立与性别、年龄、流动范围、参加医疗保险情况、社会保障卡办理情况显著相关。与男性相比，女性的健康档案建立情况较好；随着年龄等级的增加，流动老人健康档案建立的可能性越大；与跨省流动老人相比，省内流动老人健康档案建立的可能性增加0.802倍；与参加新型农村合作医疗保险的流动老人相比，参加其他医疗保险的流动老人更倾向于建立健康档案；已经办理社会保障卡的流动老人健康档案建立的可能性比未办理社会保障卡的流动老人增加0.465倍。见表4。

表4 流动老人健康档案建立的多因素分析

3 讨论

3.1 流动老人常见病就诊和健康档案建立情况欠佳

根据分析结果可知，纳入研究的6 478名流动老人在调查前1年患腹泻、发热、皮疹、黄疸、结膜红肿、感冒的概率为96.33%，患病就诊率仅为36.91%，其中感冒为主要症状，占患病人数的61.25%，就诊率仅为33.73%，由此可见，流动老人较易患常见病，且患病就诊情况较差。此外，研究发现仅有31.11%的流动老人明确表示在流入地建立健康档案，建档率远远低于户籍人口建档率(70.47%)[4]。综上可知，我国流动老人的医疗卫生服务利用和健康档案建立情况欠佳。随着社区卫生服务工作的不断完善，流动老人的常见病就诊和健康档案建立可能已经发生变化，但在我国老龄化程度不断加深的背景下，加之城镇化和家庭流动化的快速发展，流动老人的数量仍在逐渐扩大，而且作为流动人口中的弱势群体，流动老人面临养老和医疗的双重难题，因此，应加强对流动老人享受医疗卫生服务和健康档案管理权益的重视程度，健全社区居家养老模式，将流动老人纳入当地的养老服务体系中，为流动老人提供合理的养老服务资源，扩展基层社区卫生服务对象，加强对流动老人的健康档案建立工作，提高流动老人患病就诊率。

3.2 不同特征流动老人的常见病就诊和健康档案建立情况存在差异

本研究结果显示，受教育程度、自评健康状况和参加医疗保险情况是影响流动老人常见病患病就诊的主要因素。流动老人受教育程度越低，其患病就诊的可行性越大，与邢怡青[5]的研究一致，分析原因可能为受教育程度低的流动老人，年轻时多从事体力劳动强度大和工作环境较差的职业，导致身体健康状况欠佳，所以就诊也更为频繁。自评健康状况差的老人就医需求较大，其就医行为更积极，这与郭静等[6]的研究结果一致。参加医疗保险的流动老人患病就诊可能性大，且参加新型农村合作医疗保险的流动老人患病就诊比例较高。此外，单因素分析发现，省内流动老人患病就诊比例较高，与刘雪薇等[7]、温笑笑[8]的研究结果一致，可能与身体素质较差、活动范围受限而选择省内流动，加之省内医保报销更为简便[9]有关。因此，应重点关注受教育程度较低、自评健康较差及未参加医疗保险的流动老人群体，为其定期提供免费的健康咨询、社区体检项目，采取通俗易懂的方式对其进行健康教育，提高其健康意识，引导流动老人主动就医。此外，还应进一步健全医疗保险制度，简化报销流程，完善异地医保报销程序，实现全国范围内联通联保。

3.3 生活较为稳定的流动老人健康档案建立情况较好

对流动老人健康档案建立情况的分析发现，女性、年龄越大、省内流动、参加其他医疗保险、办理社会保障卡的流动老人建档情况较好，这与既往多项研究结果一致[10-13]。具体分析认为，受“男主外，女主内”传统观念的影响，女性外出务工较少，生活较为稳定，更有机会接触完善的健康档案管理服务；年龄越大的流动老人接触健康档案管理服务的时间越长；省内流动的老人可能身体健康状况欠佳，因而对卫生服务需求大；参加其他医疗保险，包括城乡居民合作医疗保险、城镇居民医疗保险及公费医疗的流动老人有机会接触更全面的健康档案建立与管理服务，所以这类流动老人建立健康档案情况较好。另外，由于医疗卫生保障与医疗服务之间存在一定程度的依托和相互促进关系，因而办理社保卡有助于促进健康档案的建立[14]。综上可知，生活较为稳定的流动老人健康档案建立情况较好。流动老人是健康档案服务工作的边缘群体，受地域流动性和基层网络信息化建设欠完善的影响，导致健康档案的更新与再建立工作不能及时完成。对此，应建立健全健康档案信息管理系统，实现健康档案管理工作的及时转接和信息互通，同时加强健康档案宣传工作，提高流动老人主动寻求健康管理的需求意识，促进实现供需双方有效对接，完善流动老人健康档案建立工作。需要指出的是，随着社会快速发展，影响流动老人患病就诊和健康档案建立的影响因素可能有所变化。目前研究受数据可得性及问卷内容的限制，本研究结果具有一定的局限性。今后应借助最新数据，更新影响因素类别，进一步完善流动老人常见病就诊及健康档案建立影响因素的相关研究。