李 茜 山西汾西矿业(集团)有限责任公司

一、职工医疗保险纳入社会统筹管理的实施背景

(一)企业发展遵循规律的外部要求

在我国，医疗、卫生行业关乎国计民生，企业的医疗资源是其中重要的组成部分。计划经济时期，国有企业办社会情况普遍，大多数企业拥有自办职工医院，这一情况主要集中在城市和企业所属的矿区，企业自办医院数量较多，而且分布范围更广，同时由于其所处地理位置更靠近矿区职工及其家庭，在疾病防治等方面起到的作用显著。山西省属煤炭企业，承担了医疗保障在内的诸多社会职能，内部定点医院集提供医疗服务与负担医疗费用于一身，弥补了计划经济下政府办医不足的缺点，成为特定历史条件下医疗保障体系的重要组成部分。2010年底，山西省政府对企业职工医疗保险开启了市级统筹管理的工作，截至2012年底，医疗保险"统收统支"的市级统筹管理局面在各地区形成。从2016年开始，山西省政府办公厅制定下发一系列文件，要求省属国有企业将职工医疗保险、生育保险统一纳入社会统筹管理，从而更好地实施《社会保险法》，进一步推动我省建立健全多层次、全民覆盖、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的社会保障体系。

(二)企业成长冲破桎梏的内部选择

该企业于1998年7月开始启动职工医疗保险，2006年11月成立医疗保险管理中心(下文中简称为"医保中心")，统一管理企业职工医疗保险，这段时期称其为"封闭运行期"。

1.职工医疗保险"封闭运行期"的特点

(1)成立相关部门，具体监管医疗保险基金运行情况

通过积极走访、学习，该企业出台了内部医保政策，形成了自己的医保管理模式，建立了自己的医保管理中心，设立相关科室，负责拟定企业内部相关医疗保险政策、监管企业定点医疗机构、报销结算企业参保职工医疗费用、审核医保专项基金、征缴医保相关费用等工作。

(2)制定优惠政策，保障企业内部医疗机构的生存和发展

企业内部医疗机构不仅承担职工日常医疗业务，同时创伤急救、矿山救护等业务也由其负责，因此为保障内部医疗机构正常运营，企业医保中心需要出台相对优惠宽松的政策为其生存和发展助力。

(3)实行内部统筹，建立更有弹性的职工医疗保险基金征缴方式

该企业医保中心可根据职工医疗保险基金的征缴和结余情况，结合集团公司及各单位的经营状况，弹性调整基本医疗保险单位缴费部分以及补充医疗保险、生育保险的费率，以减轻集团公司及各单位负担，在经营状况转好之后，再逐步恢复到正常缴费比率或分阶段补足欠缴费用。

(4)保证资金充足，提升企业职工相关医保待遇水平

为了提高参保职工各项医保待遇，减轻参保职工医疗负担，使其不至"因病致贫"、"因病返贫"，同时为了企业的和谐发展，在医保基金比较充足的前提下，企业医保中心制订政策时，在住院起付线、转诊转院自付比例、门诊慢病、异地安置、医疗救助，以及基本医疗保险、补充医疗保险报销额度等方面均优于市级统筹职工医保。

2.职工医疗保险"封闭运行期"的局限性

然而，伴随着社会制度的不断完善，社会经济水平的持续提高，煤炭企业所面临的市场环境越发严峻，职工医疗保险封闭运行管理的局限性逐步显现出来。

(1)"封闭运行"期间，企业医保抗风险能力不足

从2012年开始，煤炭行业形势愈发不容乐观，煤炭企业盛极一时的"黄金十年"一去不返，煤炭企业遭遇了经营管理的"严冬"，企业职工医疗保险基金在如此情势之下，企业职工医疗保险基金的征缴工作也遇到困难。如果医保基金缺口越来越大，那么职工医疗待遇将难以落实，这些充分暴露了企业医保封闭运行抗风险能力不足的弊端。

(2)"封闭运行"期间，医保基金浪费现象严重

部分企业内部医疗机构存在利用医保政策的漏洞，钻医保规定的空子，再加上医保中心出于维护企业内部和谐稳定的目的，很少对企业内部医疗机构进行真正的处罚。由于企业内部监管不够严格，使得浪费企业医保基金现象严重。

综上所述，为了扭转职工医保"封闭运行"面临的困难局面，打破职工医保内部管理的局限性，同时积极响应国家、省政府的号召，有效助推我省煤炭企业加快分离办社会职能的改革步伐，该企业医保管理业务纳入社会统筹势在必行。

二、职工医疗保险纳入社会统筹管理的主要做法

根据职工医疗保险属地管理原则，该企业于2018年6月底完成了职工基本医疗保险、大病医疗保险、生育保险纳入市级统筹运行各项准备工作，并于2018年7月正式纳入市级统筹管理。

(一)根据企业实际情况，自行管理离休人员

该企业成立于1956年，现有百余名离休干部及建国前参加革命工作的老工人，这部分人员是社会的宝贵财富，曾经为国家和企业的发展做出过重要贡献，因此，落实他们的医疗待遇，保障他们晚年的生活质量，对于企业的社会形象和有序发展意义重大。

根据企业和离休人员实际情况，职工医保纳统时这部分人员不纳入移交范围，其医疗待遇保持不变，仍由企业自行管理。[1]

(二)建立企业补充保险，提高参保职工待遇

该企业参保人员的医疗保险待遇，在纳入市级统筹管理后与市级标准统一了起来。该企业通过制定企业职工补充医疗保险基金实施办法，建立企业职工补充医疗保险基金，通过企业内部自筹的方式，救助患大病的职工，完善了纳统后参保人员的医保待遇。这部分基金由用人单位缴纳，个人不缴费。

(三)分析内部运行模式，完成纳统各项工作

根据企业实际情况，市人社局委托该企业经办本单位职工基本医疗保险、生育保险等相关业务，各项工作在市人社局、财政局的监督下依规开展；纳入市级统筹后，执行市级职工基本医疗保险、大病保险和生育保险政策，并实行“五统一”管理；明确该企业参保人员纳统范围、信息数据移交范围等；同时该企业医保中心依规开设了医疗保险基金收入户、支出户，并在市财政部门备案，实行收支两条线管理；明确企业医保“封闭运行”期间的欠费处理方式，通过以上工作，多措并举，完成纳统的各项准备工作。

(四)结合市级相关标准，落实经办业务内容

通过与市级医疗保险管理机构进行业务交接、完成系统切换、加强社会保障卡的管理、落实各项经办业务的办理流程等，确保纳统后相关工作可以顺利完成。

三、职工医疗保险纳入社会统筹管理的效果

该企业职工医疗保险从2018年7月正式纳入市级统筹管理以来，运行平稳规范，参保职工享受到了市级统筹管理下的就医快捷服务，各项医疗保险待遇亦得到了很好的落实。

(一)社会效益

1.山西省深化国有企业改革和煤炭供给侧结构性改革工作中，重要的一项工作就是要将国有煤炭企业职工医疗保险纳入市级统筹管理，通过持续推进企业办社会职能的分离，进一步减轻了非经营性事务负担。在此过程中，将精力集中在煤炭主业上，使其以更轻松、更专业的姿态投入到瞬息万变的市场环境当中，企业的市场竞争力进一步提升，企业形象得到巩固。[2]

2.该企业职工医疗保险顺利高效地纳入市级统筹管理，为省内及全国的其他国有煤炭企业打破职工医疗保险封闭运行管理格局提供了借鉴经验，促进了煤炭经济的健康可持续发展。

(二)经济效益

1.该企业职工医疗保险纳入市级统筹管理后，参保职工能够通过转诊转院、异地安置等方式，在统筹区外实现联网直接结算，缓解了企业医保统筹基金的支付压力，确保了医保基金的安全、高效运转。

2.该企业职工医保纳入市级统筹管理后，各项医疗待遇如住院报销比例、慢性病评审与补助标准等与市级标准统一起来，直接解决了"封闭运行"期间慢性病等费用居高不下的难题。

3.新冠肺炎疫情期间，为贯彻落实省委和省政府疫情防控部署，全力支持企业复工复产，市医保局对职工基本医疗保险单位缴费部分在2020年2月—2020年4月期间执行阶段性减征政策。基于这项政策，该企业职工基本医疗保险基金减免数千万元，减轻了特殊时期企业的经济负担。

(三)民生效益

1.职工医保纳入市级统筹管理后，该企业制定了企业职工补充医疗保险基金实施办法，通过企业自筹基金，在遵循市级职工医疗保险各项政策前提下，对符合要求的患大病参保人员进行了救助，使其不至于"因病致贫""因病返贫"。

2.职工医保纳入市级统筹管理后，该企业参保职工可以实现统筹区内、跨统筹区的参保关系转移。通过联网办理转移接续手续，参保职工的医疗保险参保和缴费年限能够累计起来，从而保证参保职工在退休后可以及时享受相应医疗待遇。

3.职工医保纳入市级统筹管理后，该企业参保职工能够享受到"一卡通"带来的便捷就医结算服务:在所属地区所有定点药店和医疗机构可以自主选择就医购药，通过转诊转院、异地安置等方式在所属地区外部分医疗机构进行异地联网直接结算，享受更加便利、优良的医疗资源。