张燕

案例三

一、一心学习的小樱

小樱，高三女生，18岁，身材微胖，头发凌乱，眉头紧锁，心事重重。她自述是一个痛苦的“学习机器人”，每天除了吃饭睡觉，其余时间都用于學习。

小樱从小乖巧懂事、学习成绩优异，是师长眼中优秀的孩子。进入初中后，小樱的学习成绩下滑，出现考试焦虑、害怕老师等情况，当时未予以重视。进入高中后的第一个学期适应顺利，人际关系与学业发展都比较满意。高二选科分班后开始出现适应困难，她决定重新选科换一个班继续学习。在新的班集体中，小樱拒绝社交，一门心思努力学习，但是考试成绩屡屡不如人意，导致她学习压力大，害怕老师，惧怕高考。

高二升高三的暑假，小樱主动向精神科医生求助，后被诊断为中度抑郁症、中度强迫症和中度焦虑症。小樱按照医生要求坚持服药，定期复诊，睡眠质量有所改善，但情绪上依然感到非常痛苦。医生建议小樱在服药的同时进行心理咨询，她主动预约校内心理咨询辅导。

二、对小樱的评估

小樱的医学诊断明确，精神科医生建议小樱进行心理咨询。

小樱未表示有自杀想法，对学习生活有计划、有期待，为低自杀风险等级。她的社会功能受损，生活内容单一，回避人际交往，自我评价极低，情绪易感性高，但意志力较强，能主动投入学习，遵守学校规定，配合他人合理要求，礼貌友好待人。

小樱的父母了解小樱的病情并支持她进行心理治疗与心理咨询，对小樱的学业发展也予以无条件支持。班主任了解小樱的病情，教育教学过程中给予特别关注，同意她在上学期间利用任何时间求助。

三、“医教协同”心理辅导

辅导目标：通过改善与学习、考试相关的不合理信念，提升小樱的自我评价，从而改善情绪，丰富现实应对策略，提升社会适应性。

协商采用认知行为疗法，将着眼点放在小樱的不合理认知上，改变她对自己、对他人、对事件的看法与态度。

心理咨询辅导每周一次，每次50分钟。每次辅导前了解医学治疗进展，评估小樱当下的状态是否可以进行心理辅导。

四、“学习机器人”变形记

1.第1～2次辅导：建立关系、收集资料。

前两次辅导，与小樱建立关系，收集信息，了解其成长史、就诊经历、医院诊断情况，开展自杀风险评估及“医教结合”心理辅导工作条件评估。在说明辅导设置、辅导目的和辅导方法的基础上，通过心理教育的方式向小樱介绍认知行为疗法的相关知识及练习要求。

小樱表现出非常强烈的倾诉愿望，将压抑已久的心事一一陈述出来。在倾听的过程中，我带领小樱整理自己的问题清单：（1）害怕老师关注与评价。上课或考试时，只要老师走向自己或关注自己便会异常紧张，四肢僵硬。（2）拒绝社交。每天在教室里很压抑，人际敏感，不想和同学相处。（3）学习压力大。放弃了所有休闲、社交，全部心思和时间都用于学习，但是每次考试成绩都很糟糕。

对问题清单进行一一分析和讨论后，小樱发现三个问题都和自己心里只想着学习有关，因此，我们商定了以“缓解考试焦虑”为主的辅导目标。

2.第3～4次辅导：监测情绪，激活行为。

小樱的情绪混乱，常常只能用紧张或不紧张来形容自己的状态;生活内容单一，每天只安排学习任务，独来独往，没有交友、闲谈，不允许自己“走神”。因此，本阶段辅导主要是结合认知三栏表，锚定当下的典型事件，让小樱学会识别自己的自动化思维和情绪。同时布置行动作业，开展分等级的“丰富生活内容”行为，如散步一次、问老师一次题目、和父母外出吃一顿大餐等，激发其生活活力。小樱非常配合地完成作业，开始慢慢与同学交往、与老师互动。

3.第5～10次辅导：改变不合理信念，提升自我价值感。

本阶段辅导主要是通过三栏表、五栏表练习引导小樱辨识自己的认知谬误，改写自动化思维，在行动作业中进行不同焦虑等级的练习，从而改善小樱在上课和考试情境中的紧张情绪及回避行为。（见表1）

通过练习发现小樱在认知上存在思维偏差，包括：“以偏概全”思维，认为成绩不好就是一个失败者;“应该”思维，认为自己应该成绩好，不能让家人失望。在辅导中，我引导小樱分析自己的思维活动和现实应对策略，进而找出错误的认知并加以纠正，带领小樱重新评估自己的性格、兴趣、能力，看到自己的优势，提升自我价值感。

4.第11～12次辅导：掌握现实应对策略。

最后两次辅导，进一步聚焦考试焦虑，夯实现实应对策略。我和小樱就学习方法、考试技巧、焦虑情绪应对技巧等进行讨论，鼓励小樱找机会和父母讨论高考后的不同发展选择。

四、“学习机器人”变身“学习达人”

第12次辅导后，小樱主动提出结束辅导。她说自己的生活变丰富了，和同桌建立了友谊，主动参加学校晚自习，每天坚持去操场跑步;关于未来的设想丰富了，能接受高考失利，会选择复读，希望大学学习气象学专业;能接纳自己的“病情”，愿意一边服药一边学习，待高考结束后再慢慢治疗。小樱在“医教协同”的心理辅导中慢慢变身“学习达人”，以更丰富的情感体验和生活体验开启更高效的学习。

“医教协同”心理辅导工作能有效帮助来访者应对校园情境中的心理困扰，满足来访者就近就便得到帮助的需求。在“医教协同”的过程中，学校心理辅导教师要明确工作边界，遵守工作伦理，确保来访者的状态符合心理辅导的条件。这份职业自觉不仅是对自己的保护，更能赢得来访者的信任和认可。

（南京市第十三中学 张 燕）