陈志龙，李志伟，李水娇

罗定市人民医院麻醉科，广东 云浮 527200

髋部骨折常发生于老年人群，目前临床上主要采用手术的治疗方式[1]，但术后会产生一系列并发症，如褥疮、形成血栓、腹部感染、谵妄、人工假体、内固定物松动断裂等，严重时还会造成患者抑郁或自残等[2]。谵妄是髋部骨折术后常见的并发症之一，它在一定程度上会影响患者的意识和认知能力[3]。相关研究发现右美托咪定对改善患者的谵妄有一定的效果[4]。本研究旨在探讨右美托咪定对老年髋部骨折手术患者术后认知功能、脑组织氧代谢及谵妄的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年1月罗定市人民医院收治的60例老年髋部骨折手术患者为研究对象。纳入标准：①术前意识清晰者；②无交流障碍者。排除标准：①有心、肝、肺方面严重疾病者；②长期服用镇静药物及有精神类疾病者；③不愿接受研究者。根据随机数表法将患者分为研究组和对照组各30例。对照组中男性16例，女性14例；年龄60～85岁，平均(70.2±13.3)岁。研究组中男性18例，女性患者12例；年龄63～82岁，平均(71.2±10.9)岁。两组患者在性别、年龄方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前，所有患者均进行常规生命特征监测，主要包括心电图检测呼吸频率、心率、脉搏及有创动脉血压监测，随后进行麻醉诱导，麻醉采用舒芬太尼(国药准字H20054172)0.4μg/kg、丙泊酚(国药准字H20093542)1.50 mg/kg+咪达唑仑(国药准字H10980026)0.02 mg/kg+维库溴铵(国药准字H19991116)0.10 mg/kg进行静脉滴注。同时给予患者血浆浓度为3 mg/mL的异丙酿血浆、瑞芬太尼(国药准字H20143314)0.3μg/kg+维库溴铵2 mg并采用靶控输注的方式维持麻醉。手术过程中两组患者均需心电图监测和血流变学表征，并采用脑部双频谱检测患者麻醉深度。术后，均给予两组患者带气管插管，随后转入重症监护病房，继续进行机械通气，用于辅助患者呼吸。

今年以来净值跌幅最大的基金为国泰金鑫，跌幅达47.60%，上投摩根核心成长紧随其后，年初至今亦跌了44.43%，富国城镇发展跌幅排在第三位，跌幅达43.87%。

研究组患者在进行麻醉诱导之前给予患者右美托咪定(国药准字H20090248)2 mg，用生理盐水稀释至50 mL进行静脉输注。保证在15 min内完成输注，且在麻醉诱导过程中给予患者以0.4μg/(kg·h)的速度进行维持输注。对照组患者采用相同剂量0.9%的氯化钠注射液进行静脉输注。

第一，区域活动开展欠缺科学性。在区域活动开展的过程中，教师扮演着不可替代的重要角色，负责幼儿活动的顺利开展。但是在实际的区域活动开展过程中，一些教师并没有对幼儿的状态给予及时的关注，也没有及时了解幼儿的具体需要，不能保证师生之间的良性互动，这对区域活动有效性的提升有一定的影响。

2.4 两组患者术后的疼痛和镇静评分比较 研究组患者术后VAS评分明显低于对照组，术后Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.2 两组患者术后的POCD发生率比较 研究组患者术后24 h、72 h的POCD总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.65，P=0.006<0.05)，见表2。

2.1 两组患者手术前后的MMSE评分比较 术前，两组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者术后24 h、72 h的MMSE评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 结果

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者手术前后的MMSE评分比较[分(±s)]

表1 两组患者手术前后的MMSE评分比较[分(±s)]

组别研究组对照组t值P值例数30 30术前19.64±1.62 19.45±1.34 0.505 0.616术后24 h 25.67±1.93 21.84±1.65 8.379 0.001术后72 h 28.77±2.64 24.85±2.19 6.391 0.001

3）促进根系生长是平衡以上矛盾的策略之一。从萌芽期到坐果期，根系生长速度是逐渐加快的，所以，要尽快创造一个利于根系生长的营养条件和生态环境，那就是适度补充磷、锌、硼等矿质营养，增加腐殖酸类或海藻提取物类有机肥，刺激根系生长。这个措施尽早实施为宜。

2.3 两组患者手术前后的脑组织代谢比较 两组患者术后CaO2、SjvO2、CjvO2、CERO2均优于其术前，且研究组的上述指标明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组患者手术前后的LOI比较差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组患者术后LOI明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术后POCD发生率比较(例)

“恰好这时，他给我发了私信，我看了他的照片，胖胖的，觉得比较有亲和力。”张伦靠外形攻下一垒。再看专业，“我学动画，他也学动画。”专业再加分。从私信到微信，从陌生到熟悉，一切似乎顺理成章。

表3 两组患者手术前后的脑组织代谢比较(±s)

表3 两组患者手术前后的脑组织代谢比较(±s)

注：与对照组术后比较，a P<0.05。

组别研究组LOI 0.024±0.020 0.029±0.024a 0.877 0.384 0.026±0.021 0.014±0.020 2.266 0.027例数30对照组30时期术前术后t值P值术前术后t值P值CaO2(mL/L)157.23±9.45 128.52±9.61 11.699 0.001 172.56±9.83 133.47±9.72 15.532 0.001 SjvO2(%)57.96±3.93 64.29±4.51a 5.795 0.001 58.45±4.37 59.80±4.74 1.204 0.234 CjvO2(mL/L)98.76±9.52 86.97±9.83a 4.735 0.001 98.77±9.60 81.93±10.11 6.604 0.001 CERO2(%)38.44±3.15 32.47±3.26a 7.376 0.001 39.25±3.53 36.86±3.21 2.772 0.001

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)两组患者手术前后的认知功能(MMSE)评分。采用认知功能简易精神状态检查量表(MMSE，Mini-mental State Examination)进行评分，28～30分为正常，23～27分为轻度；(2)两组患者术后的认知功能障碍(POCD)总发生率。POCD评分方法：18～22分为中度POCD，0～17分为重度POCD[5]；(3)两组患者手术前后的脑组织氧代谢指标。主要包括血氧含量(CaO2)、颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉学氧含量(CjvO2)、脑氧摄取率(CERO2)、脑乳酸氧指数(LOI)；(4)两组患者术后的视觉模拟(VAS)疼痛评分、Ramsay镇静评分。疼痛评分标准：主要采用VAS疼痛评分，分值范围为0～4分，其中0分为咳嗽时感觉不到疼痛，4分为安静时疼痛难以忍受[6]，镇静程度评分标准：采用Ramsay镇静评分量表进行评分，分值范围为1～6分，其中1分为烦躁不安，6分为深度睡眠[7]；(5)两组患者术后谵妄发生率。采用意识障碍评估法评估谵妄发生情况：发病急骤，患者注意力高度不集中，合并意识改变且思维无序，发生三项中任一项[8]；(6)两组患者术后并发症发生情况。

表4 两组患者术后的VAS和Ramsay镇静评分比较[分，±s]

表4 两组患者术后的VAS和Ramsay镇静评分比较[分，±s]

组别研究组对照组t值P值例数30 30 VAS评分1.26±0.23 2.37±0.62 9.526 0.001 Ramsay镇静评分2.13±0.35 1.12±0.33 15.191 0.001

谵妄是临床急性脑部综合征，它是由脑部器质性疾病所引起的，若得不到有效地控制，严重时会引起颅脑内出血，从而危及患者生命健康[9]。相关研究报道，因谵妄导致死亡的患者为22%～76%，其死亡率较高。患者的年龄、机械通气、手术时间、水电解质紊乱、合并糖尿病、术后疼痛、睡眠障碍、重症感染均与谵妄有关，均能影响其发生率。研究发现，术后2～7 d是患者出现谵妄的高发期。若患者患有低氧血症、低钠血症，则其发生率会更高，从而加剧了患者的治疗风险。因此，在术后对患者采取镇静措施是预防谵妄的关键[10]。谵妄在临床上主要表现为社会能力减退、睡眠不规律、出现精神障碍、思维受限、意识不清及记忆力减退等，其中最主要的为意识障碍，严重影响患者的生活质量[11]。随着研究的不段深入，麻醉药物被临床上作为术前重要的一步，它在手术过程中起到一定的辅助作用。右美托咪定作为镇静性药物，被广泛应用于麻醉中，在麻醉中起到有效的镇静作用，能够最大限度避免患者术后发生谵妄风险，提高患者预后效果[12]。

2.6 两组患者术后并发症比较 研究组患者术后并发症发生率为10.00%，明显低于对照组的33.33%，差异有统计学意义(χ2=4.81，P=0.034<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

2.5 两组患者术后谵妄发生情况比较 研究组患者术后发生谵妄者2例，谵妄发生率为6.67%；对照组患者术后发生谵妄者8例，谵妄发生率为26.67%，研究组患者术后的谵妄发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.32，P<0.05)。

相关研究表明，在老年患者中，患者的年龄、手术自身的情况、围手术期的相关炎症及术前的麻醉方式均与患者在进行外科手术后的认知功能障碍有关。另有，脑组织氧代谢主要取决于脑组织对氧的摄取率，但其与脑血流量息息相关[13]。脑组织氧代谢与动脉血氧合、脑组织耗氧量及脑组织血流之间会保持一种相对平衡状态，其原理为当脑组织氧代谢加快时，脑血管进行自身调节来帮助增大脑组织的血流量，从而保证脑组织氧代谢率与脑血流量之间的平衡。但当此平衡被打破，就会出现脑组织的相关性损伤，进而导致患者在术后出现认知功能障碍[14]。这与本研究显示的结果一致，即采用静脉注入右美托咪定患者术后24 h、术后72 h的MMSE评分均明显高于给予生理盐水的患者，且术后24 h、72 h的POCD总发生率明显低于给予生理盐水的患者。

亚里士多德把柏拉图的理念论倒转为一种目的论，即认为人类的一切行为、人类的一切共同体都是为了某种目的，而这种目的就是某种善。城邦是一种最高的、并且包含了其他一切共同体的共同体，即政治共同体，其目的一定是“追求最高的善”，因为它能成就最广最大的善业。

近年来有研究显示，右美托咪定被用于老年患者术后预防谵妄的发生，且其效果显著，被越来越多的患者所接受。右美托咪定具有较高的选择性和镇定性，是常见的一种肾上腺素激动剂。其好处是使用后不会对患者血压、呼气及血管活性药使用情况造成影响，在临床上用于预防术后谵妄具有显著疗效[15-16]。这与本研究的显示结果一致，即采用静脉注入右美托咪定的患者的谵妄发生率为6.67%，明显低于给予生理盐水患者的26.67%。右美托咪定在术后预防谵妄的机制为，它能有效地提高脑组织氧地摄取，从而稳定微循环血流动力；它能刺激α2肾上腺素能受体从而抑制cAMP水平的上升，同时还可阻断蛋白激酶A及下游磷酸化环节[17]。另有，右美托咪定有一定的亲和力和很强的药物作用，能有效地防止患者出现呼吸受限情况，可作为麻醉药物的辅助药物，临床效果较佳[18]。

本研究显示，采用静脉注入右美托咪定患者术后CaO2、SjvO2、CjvO2水平均明显优于给予生理盐水的患者，而采用静脉注入右美托咪定患者术后CERO2水平明显低于给予生理盐水的患者。这可能是由于右美托咪定能够抑制中枢脚感神经的兴奋，缩小交感神经的张力，加快迷走神经的作用，降低体内循环血压从而减少脑组织中的血流量，使脑组织的氧代谢率降低。另有，SjvO2是脑组织氧代谢水平的主要指标，通过检测SjvO2可反映出脑组织的氧代谢水平，且其可以衡量脑组织氧合、脑组织耗氧量及脑血流量之间的平衡情况。当SjvO2<55%时，表明脑组织灌注降低。CERO2可直接反映脑组织对氧的消耗与摄取，其减少则表明脑组织氧代谢率降低，脑血流量较大，可以满足脑组织氧的需求[19]。

综上所述，老年髋部骨折手术患者术后采用右美托咪定能明显改善患者术后认知功能，有效促进脑组织氧的代谢，缓解患者术后疼痛感且镇静效果良好，改善患者谵妄和并发症发生率，具有临床推广应用。