刘维，王鑫，刘虹，薛莉，刘塞兵，梁军丽

1.兵器工业五二一医院神经内科，陕西 西安 710065；

2.西安高新医院神经内三科，陕西 西安 710075；

3.陕西省第二人民医院神经内科，陕西 西安 710000

近年来，脑小血管疾病发病率呈上升趋势[1]。脑小血管病是一种临床常见的脑部血管异常疾病，该病通常缓慢发作，在各种内源或外源因素的推动下，致使患者脑内小动脉、毛细血管、小静脉等堵塞，使得患者缺血性脑小血管病急性发作[2]。缺血性脑小血管病临床症状多表现为腔隙性脑梗死和脑实质出血，易引发脑卒中，导致患者发生血管性认知障碍，严重降低患者的认知功能，对患者身体和心理造成巨大危害。由于缺血性脑小血管病能造成患者认知功能下降，尤其是对患者语言能力、抽象思维、定向力、注意力与计算力、视空间及执行能力等方面的认知功能危害更大，患者预后差，因此预防缺血性脑小血管病，降低其发病率显得尤为重要。目前临床对缺血性脑小血管病预防手段众多，但对该病患者进行血清中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、凝血标志物[血浆凝血酶原时间(plasma prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、纤维蛋白原降解产物(fibrinogen degradation products，FDP)]水平变化检测，以评估患者认知功能，从而实现监测缺血性脑小血管病的研究较少[3-5]。本文主要研究缺血性脑小血管病患者Hcy、CRP、凝血标志物水平变化及其与认知功能的相关性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1～12月期间在兵器工业五二一医院确诊的55例缺血性脑小血管病患者作为研究组。纳入标准：①诊断符合缺血性脑小血管病临床诊断标准[6]；②生命体征稳定。排除标准：①有精神、语言表达障碍者；②合并有严重心肺功能等其他疾病者；③合并脑部其他疾病者。研究组患者中男性31例，女性24例；年龄50～77岁，平均(62.85±7.82)岁。选取同期在我院体检的55例健康者作为对照组，其中男性26例，女性29例；年龄53～78岁，平均(63.25±7.16)岁。两组受检者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医院伦理委员会审核批准，所有受检者均知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标与检测方法 (1)Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP水平：对照组受检者在体检当天空腹早晨采集5 mL外周静脉血，研究组患者入院后禁食12 h内采集空腹外周静脉血5 mL。两组受检者采血完成后及时对标本标记，并以3 000 r/min离心10 min，分离血清后冷冻保持，采用酶循环法测定Hcy水平，免疫比浊法测定CRP水平，凝血初筛实验检测PT、APTT、TT水平；采用全自动血凝分析仪测定FIB、FDP水平；(2)认知功能：采用蒙特利尔认知评估表[7](the Montreal cognitive assesment，MOCA)测定两组受试者的认知功能，内容包括视空间执行能力、注意力与计算力、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力等6方面的认知评估，共计30分，如果受试者受教育年限<12年，在测试结果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高认知功能越好，≥26分为正常，测试时间约10 min。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic回归分析法对缺血性脑小血管病危险多因素进行分析，采用Pearson相关分析法评估Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP与认知功能的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP水平比较 研究组患者的Hcy、CRP、FIB水平明显高于对照组，PT、APTT、TT、FDP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组受检者的Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP水平比较(±s)

表1 两组受检者的Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP水平比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数55 55 Hcy(μmol/L)17.38±3.21 13.88±2.78 6.113 0.001 CRP(μmol/L)6.30±1.72 1.58±0.48 18.534 0.001 PT(s)10.86±1.98 12.07±0.97 4.070 0.001 APTT(s)25.99±4.25 29.89±3.28 5.388 0.001 TT(s)13.16±1.77 16.35±1.97 8.933 0.001 FIB(g/L)3.89±1.02 2.98±0.69 5.480 0.001 FDP(mg/L)2.06±0.17 3.05±0.24 24.964 0.001

2.2 两组受检者的认知功能比较 研究组患者的语言能力、抽象思维、定向力、注意力与计算力、视空间及执行能力、延迟回忆评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组受检者的认知功能比较(±s，分)

表2 两组受检者的认知功能比较(±s，分)

组别研究组对照组t值P值例数55 55语言能力3.18±0.83 4.53±0.60 9.776 0.001抽象思维1.61±0.23 2.31±0.51 9.279 0.001定向力5.61±0.78 6.65±0.82 6.815 0.001注意力与计算力4.41±0.67 5.12±0.83 4.936 0.001视空间及执行能力3.67±0.69 4.90±0.58 10.120 0.001延迟回忆2.45±0.78 3.33±0.63 6.509 0.001

2.3 缺血性脑小血管病多因素Logistic回归分析 将所有受检者的Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP值作为自变量，认知功能作为因变量，经Logistic回归分析结果显示，控制其他因素后，Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP与认知功能相关(P<0.05)，见表3。

表3 缺血性脑小血管病的多因素Logistic回归分析

2.4 Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP与认知功能的相关性 经Pearson相关分析结果显示，认知功能与Hcy、CRP、FIB呈明显负相关(P<0.01)，认知功能与PT、APTT、TT、FDP呈明显正相关(P<0.01)，见表4。

3 讨论

近年来，人口老龄化程度越来越严重，具有较高发病率和致残率的脑小血管病已成为危害老年人健康的重要原因之一。脑小血管病是人体颅内小动脉、毛细血管、小静脉等小血管发生病变的统称，临床症状多表现为痴呆、精神异常、脑卒中、认知功能障碍等。缺血性脑小血管病患者通常会出现腔隙性脑梗死或脑实质出血现象。但由于缺血性脑小血管病一般是缓慢发作，从无症状到逐步影响患者注意力、语言表达等认知功能等不具有临床症状特异性，又因缺血性脑小血管疾病在MRA等影像学检查中显影差很难评估患者病变及病变程度，因此临床医生在诊断缺血性脑小血管病难度较大。郭蕾等[8]研究表明，当患者颅内微小血管病变到极值点后，就会造成患者发生血管性认知障碍等。即便在微小血管病变患者发病后展开治疗，患者预后也较差，会给患者身体和心理造成极其严重的危害[9-12]。因此，对缺血性脑小血管疾病进行预防、监测显得非常重要。

为了减轻患者痛苦，对缺血性脑小血管疾病患者做到早发现、早确诊、早治疗是预防患者认知能力下降的关键。随着科学技术的进一步发展，临床对缺血性脑小血管疾病病因研究发现，人体血管内皮细胞发生损伤是人体脑部微小血管病变首个发病环节，病情累积后进一步影响人体认知功能[13-14]。CANNISTRARO等[15]研究表明，人体血管内皮细胞一旦损伤，人体血清中凝血标志物PT、APTT、TT、FIB、FDP的水平会随即发生变化。PT是反映外源性凝血途径的指标，正常范围是11～13 s，超过对照3 s以上为异常；APTT是反映内源性凝血途径的指标，正常范围是31～43 s，超过正常对照10 s以上为异常；TT是反映纤维蛋白原浓度是否正常的指标，正常范围是16～18 s，超过正常对照3 s以上为异常。FIB在凝血的最后转变成不溶性纤维蛋白，从而进行凝血调节。KWAAN等[16]研究表明，FDP是人体的纤维蛋白降解产物，当人体发生血栓栓塞性疾病及微小血管疾病时，纤维蛋白降解产物会出现明显增高。因此血清中凝血标志物PT、APTT、TT、FIB、FDP的水平能准确反映人体凝血状况[17]。

Hcy是蛋氨酸代谢的中间产物，脑血管病、脑卒中等可导致Hcy水平增高。马晨等[18]研究表明，Hcy产生的超氧化物和过氧化物可导致血管内皮细胞损伤，造成血管平滑肌的持续性收缩以及缺氧，从而加速动脉粥样硬化的过程或破坏正常凝血机制，增加血栓、脑微小血管病变形成的机会。CRP是血浆中的一种C反应蛋白，CRP升高，沉积在动脉壁内，与脂蛋白结合，激活补体系统，产生大量炎症介质，释放氧自由基，造成血管内膜损伤、血管痉挛及不稳定斑块脱落，加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄以及急性脑梗死的发生[19]。本研究发现，患有缺血性脑小血管病患者Hcy、CRP、FIB水平明显高于健康人员，前者PT、APTT、TT、FDP水平明显低于后者，而前者语言能力、抽象思维、定向力、注意力与计算力、视空间及执行能力、延迟回忆等认知功能评分均明显低于后者，将受检者的Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP作为自变量，认知功能作为因变量，经Logistic回归分析结果显示，控制其他因素后，受检者Hcy、CRP、PT、APTT、TT、FIB、FDP与认知功能相关，在受检者认知功能中具有独立作用，而通过Pearson相关分析发现，认知功能与Hcy、CRP、FIB呈明显负相关，与PT、APTT、TT、FDP呈明显正相关。

综上所述，Hcy、CRp、凝血标志物水平及认知功能与缺血性脑小血管病相关，通过对上述指标的检测能及时指导医生对患者采取有效的预防和治疗措施，值得临床推广。