张 路 吕绪鲁 董文霞

幻肢痛(phantom limb pain，PLP)指截肢患者某段时间中主观感受到截肢部位仍旧存在，且伴有不同程度的疼痛，同期易出现幻肢感及残肢痛[1]。究其致病机制，医学界学者各执一词，诸如残端瘢痕组织形成及生命末梢缠绕、大脑皮质重绘的高阈值痛觉神经元激活、大脑动作指令和视觉反馈的本体感觉错配、截肢前残留疼痛记忆等，较多学说观点将PLP归纳为难以消除的中枢性疼痛[2]。镜像治疗(mirror therapy，MT)又称镜像视觉反馈疗法或平面镜疗法，是指在健侧肢体运动的同时观察其在镜面中的反射影像， 使健侧肢体活动的图像与患侧肢体叠加，让患者产生肢体运动能力增强的视错觉[2]。研究[3]显示， MT可以改善脑卒中患者的运动功能,亦可以减轻慢性区域性疼痛综合征。而截肢后幻肢痛患者因临床疼痛症状易滋生消沉、抑郁等负性情绪，心理状况欠佳。因此，笔者采用随机对照试验，针对截肢后幻肢痛患者施以镜像治疗配合心理行为干预，旨在探析其对幻肢痛的改善效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8-2019年8月笔者所在医院骨科收治的54例截肢后幻肢痛患者为研究对象，纳入标准：(1)单侧截肢且伴有幻肢痛；(2)年龄30～60岁；(3)患肢伤口呈甲、乙级愈合。排除标准：(1)合并严重器质性疾病；(2)合并心功能不全；(3)重度精神障碍。采用随机数字表法将所有患者分为心理干预组、镜像组及综合干预组，每组各18例。3组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可性行。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意，自愿参与本研究。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

3组均行常规肌力、关节活动度训练及平衡训练。在此基础上，3组分别行心理、镜像及综合干预，干预时间均为28 d。

1.2.1 心理干预组

入院后，护士向患者讲解幻肢痛病因、临床特征、治疗事项、预后控制等内容，且积极倾听患者主诉，了解患者心理状态以及个体化心理需求，针对不同类型患者给予合适的心理干预，针对存在生活负性事件患者，护理人员对其进行安慰、鼓励，并告知家属应注重患者的照顾，使患者感受到家庭支持；针对治疗效果不理想的患者，护理人员细致耐心介绍既往治疗成功案例，使患者建立治愈信心；针对部分服药依从性差的患者，护理人员耐心解释，积极配合，阐述服药治疗的重要性，提升患者服药依从性；针对暴躁易怒患者，护理人员阐明负性情绪对幻肢痛恢复的不良影响，指导患者保持良好心理状态，可较大程度避免精神刺激。另外还可采用逐渐式神经肌肉放松疗法和冥想训练，在平静呼吸中放松全身肌肉，在放松中体会到舒适，从而缓解疼痛。

1.2.2 镜像组

(1)宣讲镜像原理。入院后，护理人员向患者讲解镜像治疗的基础原理、注意事项及配合要求等。(2)引入镜像阶段。护理人员指导患者摘除健侧部位饰品，并挑选合适镜子置于适宜角度，健侧肢体镜中投影充当截肢侧肢体，健肢模拟患肢方位，使健侧肢体活动的图像与患侧肢体叠加，引导患者集中注意力并逐步建立镜像感觉；(3)施以镜像治疗。引导患者注视镜中肢体投影，集中注意力，以意念控制镜中肢体动作为佳，每次持续15～20 min/次，3次/d，若自觉痛感无法消解，可采用长柄沐浴球、刷子或魔术贴等工具对残肢端施以刺激，从而达到镜中肢体良好感觉反馈，15～20 min/次，1次/d。

1.2.3 综合干预组

入院第1～3天给予心理干预，具体方法同心理干预组；干预3 d后，实施镜像治疗干预，3次/d，每次持续15～20 min/次。在此期间，护士从医学理论角度反复向阐述患者异常感觉及心理活动的原因，及时疏导其负性情绪，使其更好的配合镜像治疗。

1.3 评价指标

干预28 d后，比较3组幻肢痛状况、生活质量及焦虑情况。(1)幻肢痛。采用视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)[4]评估患者幻肢痛，VAS由标有0～10的卡尺测定，0表示无痛，10表示无法忍受的剧痛，患者根据自我感觉的疼痛程度选择数值，分值越高，提示疼痛程度越严重。(2)生活质量。采用生活质量评分量表(quality of life，QOL)[5]进行评估，量表共12条目，每个条目采用Likert 5级评分法(0～5分)，量表得分范围为0～60分，得分愈高表明生活质量愈差，该量表的Cronbach′s α系数为0.883。(3)焦虑情况。采汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[6]进行评估，量表共14条目，每条目采用0～4分，量表分值0～56分，得分越高表示焦虑程度越严重，该量表的Cronbach′s α系数为0.852。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 3组幻肢痛状况

干预前，3组幻肢痛的VAS评分比较，差异无统计学意义，干预后，3组VAS评分比较，差异有统计学意义；两两组间比较，综合干预组VAS评分低于镜像组和心理干预组。见表2。

表2 3组幻肢痛VAS评分比较分)

2.2 3组生活质量及焦虑情况比较

干预前，3组QOL和HAMA评分比较，差异均无统计学意义；干预后，3组QOL、HAMA评分比较，差异有统计学意义；两两组间比较，综合干预组的QOL和HAMA评分均低于镜像组和心理干预组。见表3。

表3 3组生活质量及焦虑情况比较分)

3 讨论

幻肢痛在截肢患者中的发病概率达70%[7]。患者常自诉疼痛呈烧灼痛、挤压痛或者刺痛等，少数患者可于短期内自行减轻或痊愈，但部分患者可发展为慢性持续疼痛，且疼痛状况愈发严重[8]。究其致病机制，医学界有不同见解，据非介入核磁共振成像技术辨别人体大脑及神经系统皮质功能的联系，可明确大脑中枢控制和肢体运动皮质控制及感觉皮质控制区域均出现选择性改变，截肢后患者表现更为活跃，且经功能磁共振技术亦验证了截肢后患者大脑皮质功能重组现象有明显发生[9]。此外，通过脑血流图监测幻肢痛情形发生时，其血流有相应增加，可见有一上行神经突触将幻肢疼痛感觉通过神经发射传导至中枢皮质，进而导致幻肢痛[10]。

综上所述，镜像治疗配合心理行为干预治疗截肢后幻肢痛有确切改善效果，可降低幻肢痛的疼痛程度，减轻焦虑情绪，生活质量明显提高。