熊文莉 李建军 代 勇 谢桂华

截止到2018年末，我国60周岁及以上老年人口数占总人口数的17.9%[1]，随着我国人口老龄化的加剧以及人们生活和饮食方式的转变，慢性病发生率有明显增加，对人们正常生活以及生命健康有严重影响[2]。有关统计[3]显示，慢性病对患者个人及其家庭均造成严重负担，成为世界范围内危害人类健康的重要公共卫生问题[4]，社区卫生服务站作为社区慢性病管理的主要基地和健康保障的重要窗口，可为社区老年人提供更优质的医疗保健服务。健康管理是社区卫生服务站日常工作中的一项重要管理内容，近年来，我市开展免费对65岁以上的居民每年提供1次全面体检的服务，社区卫生服务站依据辖区居民体检结果进行分析，采用医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病干预模式对患有慢病的老年人提供健康指导和干预，提高辖区老年人慢性病防治的有效性，更好的保证公众健康[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取同时参加了2018和2019年度武汉市某社区卫生服务站管辖区65岁以上居民体检的老年人510例为研究对象，纳入标准：(1)年龄≥65岁，居住在管辖社区内；(2)医疗诊断明确患有慢性疾病，签署知情同意书，自愿接受体检和随访干预。排除标准：有严重行动和认知障碍，精神类疾病；拒绝参加本研究者。 510例老年人中，年龄范围为65～90岁，平均年龄(75.25±9.34)岁；其他人口学资料见表1。

表1 65岁以上老年人的人口社会学特征 (n=510)

1.2 方法

2018年10月前，社区慢病管理主要是社区卫生服务站工作人员按照国家慢病管理要求进行常规管理，为辖区居民提供来院血糖、血压以及体格检查，于2018年10月开始实施医院-社区卫生服务站-小区卫健点慢病干预模式干预，具体如下。……