罗雯馨 唐 凤 刘玉霞 陈健敏 赖金满 张悦茹 管晓芳 周 松 谢敏仪

近年来，随着人们生活习惯和饮食结构的改变，结直肠癌的发病率及病死率逐年增长。据世界卫生组织(WHO)2020年公布的全球癌症统计报告[1]显示，结直肠癌整体发病率在癌症中高居第三位。手术是治愈结直肠癌的主要治疗手段，但由于癌症本身的病理生理特点，患者术后仍需面对癌症复发及转移的问题[2]。复发恐惧在癌症幸存者中广泛存在，其作为癌症患者的一种应激反应，反应适度时有助于患者关注自己的身体状况，及早检查和干预，但反应过度，则会严重影响患者的治疗依从性、心理健康及生存质量[3-5]。目前，国内外关于癌症复发恐惧的研究多聚焦在乳腺癌、前列腺癌、颈部肿瘤等幸存者[3，6]，专门针对结直肠癌患者复发恐惧的研究尚少见。近年来，相关研究[7-8]显示，心理弹性和领悟社会支持作为个体应对压力和逆境时的内在变量和外在变量，对其创伤后成长及生命意义感有正向预测。本研究以结直肠癌根治术后患者为研究对象，调查其癌症复发恐惧现状，并分析心理弹性、领悟社会支持与复发恐惧的关系，为临床制定针对性干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年7-12月于笔者所在医院胃肠外科就诊的结直肠癌患者为研究对象。纳入标准：(1)诊断为原发性结直肠癌[9]，并行结直肠癌根治术；(2)年龄≥18岁；(3)知晓自己的疾病诊断及病情；(4)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：(1)已存在癌细胞转移或癌症复发者；(2)合并其他肿瘤或严重心、肝、肾不全等疾病者；(3)存在认知或语言沟通障碍者。根据探索有关变量的影响因素，研究样本量取自变量数的5～10倍[10]，本研究中自变量15个，考虑20%的无效问卷率，估计所需样本为90～180例。本研究纳入148例患者。

1.2 测评工具

1.2.1 疾病进展恐惧简化量表

采用吴奇云等[11]汉化的疾病进展恐惧简化量表进行调查。该量表包含12个条目：(1)担心疾病会进展；(2)在医生检查和一些定期体检前我感到紧张；(3)害怕疼痛；(4)担心可能影响今后的工作；(5)有不适症状(比如心跳加快，胃痛等)；(6)担心子女或其他后代会传染这个疾病；(7)担心今后的活动和日常生活要依靠他人；(8)担心以后不能追求我的爱好；(9)担心疾病过程中会有一些大的治疗；(10)担心治疗和药物会损毁身体；(11)担心如果自己发生什么，家庭会怎么样；(12)担心今后不能再继续工作。各条目均采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“从不”到“总是”。总分12～60分，得分越高表明患者的疾病复发恐惧感越强；得分≥34分表示疾病复发恐惧阳性，提示存在癌症复发恐惧。本研究中，该量表Cronbach′s α系数为0.896。

1.2.2 心理弹性简化量表

采用Wang等[12]翻译修订的心理弹性量表中文简化版进行调查。该量表被广泛应用于我国成人心理弹性的调查中，包含10个条目：(1)当事情发生时，我能够适应；(2)无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它；(3)面对难题时，我试着去看到事物积极的一面；(4)历经磨练会让我更有力量；(5)我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来；(6)我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标；(7)压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题；(8)我不会轻易被失败打到；(9)在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强人；(10)我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，如悲伤、害怕。每个条目采用Likert 5级评分法，0～4分分别表示“从不”到“总是”。总分0～40 分，得分越高个体心理弹性水平越高。本研究中，该量表Cronbach′s α系数为0.875。

1.2.3 领悟社会支持量表

采用黄丽等[13]翻译修订的领悟社会支持量表进行调查。该量表包含家庭内支持和家庭外支持2个维度，共12个条目：(1)在我遇到问题时，有些人(领导、亲戚、同学)会出现在我身旁；(2)我能够与有些人共享快乐与忧伤；(3)我的家庭能够切实具体地给我帮助；(4)在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持；(5)当我有困难时有些人是安慰我的真正源泉；(6)我的朋友们能真正的帮助我；(7)在发生困难时我可以依靠我的朋友；(8)我能与自己的家庭谈论我的难题；(9)我的朋友们能与我分享快乐与忧伤；(10)在我的生活中有些人关心着我的感情；(11)我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定；(12)我能与朋友们讨论自己的难题。每个条目均采用 Likert 7级评分，1～7分分别表示“极不同意”到“极同意”。总分12～84分，得分越高表示患者领悟社会支持状况越好。本研究中，该量表Cronbach′s α系数为0.858。

1.3 资料收集

于患者门诊随访时由研究小组成员面对面直接发放问卷。正式调查前先采用统一指导语向研究对象介绍本次调查的目的和意义，取得其知情同意之后，告知其问卷填写注意事项，由研究对象自行填写并当场检查与回收。本次调查发放问卷148份，回收有效问卷146份，有效回收率为98.65%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分情况

146例结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分(31.05±7.74)分，其中复发恐惧得分≥34分的患者有68例，占患者总数46.58%。

2.2 结直肠癌根治术后患者复发恐惧的单因素分析

不同性别、年龄及肿瘤类型的结直肠癌根治术后患者，其复发恐惧得分比较，差异有统计学意义。见表1。

表1 结直肠癌根治术后患者复发恐惧的单因素分析 (n=146)

2.3 结直肠癌根治术后患者复发恐惧与心理弹性、领悟社会支持的相关性分析

Pearson相关分析显示，结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分与心理弹性、家庭内支持、家庭外支持、领悟社会支持总分均呈负相关。见表2。

2.4 结直肠癌根治术后患者复发恐惧的多因素分析

以单因素分析中有统计学意义的变量及心理弹性、领悟社会支持得分为自变量，以结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分为因变量进行多元线性回归分析。赋值情况如下。性别：男=1，女=2。年龄：<44岁=1，44～60岁=2，>60岁=3。肿瘤分类：结肠癌=1，直肠癌=2。心理弹性与领悟社会支持得分以原值代入。多元线性回归分析结果显示，性别、年龄、心理弹性和领悟社会是结直肠癌根治术后患者复发恐惧的独立影响因素，共解释了43.5%的变异量。见表3。

表3 结直肠癌根治术后患者复发恐惧的多元线性回归分析

3 讨论

随着诊疗技术及医学模式的发展，癌症幸存者不断增多，对癌症的治疗焦点也从生存向生存质量兼顾转变，癌症患者的心理问题逐渐受到重视。复发恐惧作为癌症患者情绪和应激反应的一种，是癌症患者心理研究的新领域。结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，对结直肠癌根治术后患者的恐惧心理进行适当的评估和辅导，对于健全结直肠癌患者健康风险监管机制具有重要意义。本研究结果显示，结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分为(31.05±7.74)分，其中得分≥34分者占46.57%，表明结直肠癌根治术后患者复发恐惧状况不容乐观。手术治疗虽然给结直肠癌患者的生存带来了希望，但癌症的复发和转移仍是现代医学尚未解决的棘手问题，结肠癌患者也不例外，一旦被确诊结直肠癌，在治疗和生活过程中，患者很容易担心癌症复发问题[14]。而结直肠癌根治手术后患者，除了疾病本身、手术以及辅助治疗带来躯体不适症状外，消化道结构和饮食习惯亦发生变化，常合并胃肠功能紊乱、营养不良等问题，部分患者还需携带造口袋，这些均易引起患者对疾病的过度警觉及过分关注身体症状变化，并将身体的某些症状如头晕、乏力、疼痛、胸闷等作为病情加重的征兆[15]。这提示临床医护人员需加强对结直肠癌根治术后患者复发恐惧的关注，建立和完善患者身心监测和咨询平台，及时发现患者的不良应激反应并给予适当干预，如可开展叙事护理、认知行为疗法、正念减压疗法等，通过心理教育、认知重建、正念冥想训练等方式缓解患者的复发恐惧、压力及焦虑，改善其身心状况[6]。

本研究结果显示，性别是结直肠癌根治术患者复发恐惧的独立影响因素，女性结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分更高，与Simard 等[16]的研究结果一致。一方面，可能是女性患者承受压力的能力较男性患者差，患病后往往不能正视病情，比较难从悲伤、抑郁的情绪中走出来；另一方面，女性在情感及心理上更加细致和敏感，在面对癌症时，会表现出更多的迷茫、担忧及不确定感负性情绪反应[17]。因此，面对女性结直肠癌根治术后患者时，医护人员应更加耐心、和蔼，积极与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达自己的真实感受和想法，不要过分责怪和压抑自己；同时引导患者转移对疾病的注意力，改变生活方式，更多地关注外界的事物和身边美好的事，唤起其对未来的希望，从而降低患者的复发恐惧感[18]。本研究结果显示，患者年龄越低其复发恐惧水平越高，与赖小玲等[19]的研究结果一致。其原因可能为年轻患者通常处于成家立业的人生关键阶段，其往往承担着更大的家庭和工作责任，害怕癌症复发给事业和家庭带来更大的负性影响，同时对自己不能尽到应有的责任和义务有更多自责与内疚[20]；而随着年龄增大及经验的不断积累，人生阅历相对丰富，个体抗压能力逐渐增强，能以更平稳心态适应疾病[19]。这提示在临床工作中，医护人员应特别关注年轻结直肠癌根治术后患者的心理特点和需求，给予其心理上的正向引导和适当的情感支持，帮助患者建立疾病恢复的信心及对医护人员的信任，减轻不良心理应激反应。

本研究结果显示，结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分与心理弹性得分呈显著负相关；进一步采用多元线性回归分析显示，心理弹性可负向预测复发恐惧，表明患者心理弹性水平越高，其复发恐惧水平越低。心理弹性是人类普遍存在的一种自我防护意识，是心理健康的保护因素[21]。结直肠癌作为重大的应激事件，拥有高心理弹性的个体能够有效调用心理资源，调节自己的心理状态，对压力应激进行正确灵活认知，帮助个体从消极事件中尽快恢复，表现出积极的适应性行为[22]，因此复发恐惧水平更低。这提示医护人员对患者进行心理干预时应加强对心理弹性的挖掘，引导患者体验心灵上的积极改变和成长，使其正确认识人生价值；同时培养患者感恩、同情、接受、宽恕等技能，指导个体去解释和益处发现，远离偏见，提高心理灵活性[23]，从而促进其有效应对和适应疾病，减轻癌症复发恐惧。

本研究结果显示，结直肠癌根治术后患者复发恐惧得分与领悟社会支持总分及各维度得分呈显著负相关(P<0.001)；进一步采用多元线性回归分析显示，领悟社会支持可负向预测复发恐惧(P<0.001)，表明患者领悟社会支持越高，其复发恐惧水平越低。领悟社会支持是个体主观感受到的一种被支持、被理解的情感体验[24]，其作为个体社会生活中的一种重要环境资源，为患者的疾病心理应激提供了缓冲，有助于面临高压力的个体免受或减少遭受应激性事件时产生的不良影响。因此，在临床实践中医护人员一方面需鼓励家属给予患者情感及精神上的理解、支持和帮助，为其营造温馨的家庭氛围；另一方面需鼓励患者倾诉自己的想法，积极寻求家人与医护人员的支持及帮助，提高社会支持水平，缓解其心理负担和复发恐惧[4]。

综上所述，结直肠癌根治术后患者复发恐惧值得关注，影响结直肠癌根治术后患者复发恐惧的主要影响因素有性别、年龄、心理弹性及领悟社会支持。建议医护人员对女性、年龄低的结直肠癌根治术后患者给予更多关注，并重视心理弹性、领悟社会支持在缓解结直肠癌根治后患者复发恐惧中的重要作用，多角度挖掘肠癌根治术后患者的正向积极心理及采取有效措施帮助患者建立完善的社会支持系统，以切实改善肠癌根治术后患者的复发恐惧。