范岳峰 福建中医药大学附属第二人民医院

引言

随着医改的不断深入，传统以规模扩张为主的粗放型经营模式已不能适应医疗机构的发展，精细化发展成为医院发展的主要模式。全面预算管理在加强公立医院内部控制及优化资源配置中发挥了很大的作用，但由于公立医院实施全面预算管理的时间短、体系不够完善，在工作中还存在一些问题。因此，公立医院在实施全面预算管理时，应结合实际情况，不断发现全面预算工作中存在的问题，并积极寻找解决问题的办法，全面提升公立医院的管理水平。本文主要分析了公立医院进行全面预算管理必要性，并对公立医院在全面预算管理现状中存在的问题进行分析，提出完善公立医院全面预算管理的一些方法与措施。

一、全面预算的概念

公立医院全面预算是指医院对所有经济活动实行全面管理，主要包括两方面内容：一是上级业务主管部门对医院预算、财务实行全面管理，医院作为预算管理单位，所有收支应全部纳入预算管理范围；二是医院内部应建立健全全面预算管理制度，以医院中长期战略发展规划或年度计划目标为依据，充分运用预算管理手段针对医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等开展各项管理活动。具体内容包括收入、支出、成本费用、筹资、投资等业务预算。

二、全面预算管理的必要性

（一）不断深化公立医院改革的制度建设需要

2009年3月发布的《关于深化医院卫生体制改革的意见》中要求公立医院“严格预算管理，加强财务监管和运行监督”，把预算管理作为新医改下公立医院完善财务管理的一种工具。2010年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中要求公立医院“严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制”，体现了预算管理在公立医院成本管理过程中处于支配控制地位。2012年新《医院财务制度》要求公立医院应建立健全预算管理制度，并提出了“实施全面预算管理”的要求。2015年财政部、国家卫计委、国家中医药管理局共同发布了《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》提出公立医院应当建立健全全面预算编制、审批、执行、决算与评价等管理制度，推行全面预算管理。2019年新《政府会计制度》提出了“财务会计和预算会计适度分离并相互衔接”的新会计核算模式，对预算会计科目及其核算内容进行了调整，便于进一步完善会计功能。因此，新医改形势下，全面预算管理已经成为提升公立医院经济管理水平的有效手段。

（二）加强公立医院运营管理的需要

由于公立医院进行新医疗改革时间短，普遍存在管理粗放、资金使用效率低的问题，一些医院甚至盲目扩张，大量举债进行基本建设及大型医疗设备购置，造成部分公立医院资产负债率高居不下、医院财务风险及运营风险不断加大。2015年以来，随着医改的不断深入，国家逐渐取消了药品及卫生材料的加成，但价格补偿又没有完全到位，医院运营压力变大；近几年医保支付方式也进行了重大改革，从传统的按项目付费方式逐渐向DRG、单病种结算、总额支付等付费方式转变，不合理收入或过度医疗将变成成本，这些新医改措施进一步压缩了公立医院的盈利空间，公立医院运营变得更加困难。因此，公立医院必须加强运营管理，合理预算收入、支出规模，做到量入而出，对经济运营进行事前、事中、事后的全面预算管理，保证资金投向安全有序，确实用于医院发展最需要的地方，提高资金的效益，防止出现经营亏损，保证公立医院持续健康的发展。

（三）有利于调动医务人员积极性、提高工作效率

全面预算管理事先明确了各科室的预算管理目标，便于科室负责人提前做好各项工作计划，避免工作的无序性，有明确的工作目标与方向，职工工作积极性必然提高。同时各科室为了更好地完成预算目标，也必然增加科室间的相互协调，减少相互推诿的现象，提高工作效率，有利于保证科室绩效考核目标得以顺利完成。

三、全面预算管理现状存在的问题

（一）组织机构不完善

目前，一些公立医院并未建立自上而下的全面预算管理组织机构，预算管理职责一般都由财务部门承担，预算管理人员身兼数职，无法专注于全面预算管理工作，在工作过程中就会出现顾此失彼的现象，影响全面预算管理工作的实际效果。

（二）全面预算管理意识不足

公立医院很多医务人员始终以提高医疗水平为首要目的，对公立医院的管理意识普遍淡泊，很多员工甚至管理部门中高层都未认识到全面预算管理工作的重要性，认为全面预算管理工作就是数字游戏，与自己没有多大关系，使全面预算管理工作无法有机融入公立医院日常运营中，业财融合难以有效实施；有的医院全面预算管理工作流于形式，仅仅是为了应付上级部门的检查，这些错误认识严重影响了全面预算管理的效用，影响了公立医院的长远发展。

（三）全面预算编制方法不科学

预算编制是公立医院开展全面预算管理工作的重要环节，预算编制是否合理，对预算的最终执行效果影响很大。预算编制有一整套完整的方法体系，常用的有增量预算、零基预算、弹性预算和滚动预算。一些公立医院在编制年度预算时，往往只采用增量或减量的预算编制方式，虽然这种编制方式简便，但是编制的效果和质量均比较差，预算执行时往往偏差较大。

（四）预算编制数据质量差

一些公立医院在预算编制时缺乏数据分析，原先预算编制的基础可能已发生了变化，但仍停留在固有思维中，预算编制仍按原预算编制；一些部门对于新增预算项目，缺乏必要论证，盲目申报，预算过大或预算不足，容易造成执行率低或预算频繁调整；特别对于设备购置预算，由于行业性质，公立医院对设备依赖性大，有的科室往往只注重设备投入，却缺乏必要的可行性论证，造成采购预算庞大，采购执行率低。有的科室采购预算缺乏战略眼光，未与医院中长期规划相适应，严重影响公立医院的发展。

（五）全面预算管理考核机制流于形式

预算绩效考核是预算管理的最终评价，合理的绩效考核机制是全面预算管理工作实施的重要保障，但一些公立医院存在对预算绩效考核不重视的问题。全面预算考核往往流于形式，落实力度不足，主要表现为：第一，全面预算考核指标缺乏综合性，目前全面预算考核指标主要集中在财务指标，而财务指标一般只能反映公立医院短期情况，无法反映公立医院整体情况；第二，未建立专门的全面预算考核部门，目前一些公立医院全面预算管理的考核主要是由财务部门兼职；第三，预算考核制定的奖惩罚措施落实不力，导致各科室实施全面预算管理的积极性不高，虽然制定相应的惩罚措施，但在具体执行中很少能有效地执行到位，使绩效考核作用无法得到有效发挥。

（六）全面预算管理的信息化水平较低

随着公立医院的不断发展，全面预算管理所涉及的数据信息越来越多，公立医院逐步推行预算信息化管理，但预算信息化建设起步较晚，未能将其与其他管理系统相连，信息孤岛现象严重。甚至部分医院还完全没有意识到预算信息化的重要性，预算管理还停留在手工操作的层面，根本无法准确及时的采集预算的执行数据，更不用说进行预算数据分析，大大降低了预算控制质量，无法使医院的全面预算管理工作达到预期的目标，无法有效地提高医院整体的管理水准。

（七）预算管理人员专业知识缺乏

由于各财经院校授课内容主要以企业为主，很少涉及事业单位预算管理内容，造成医院全面预算管理人员普遍缺乏专业知识，有的员工边学边做，人员水平参差不齐，普遍不了解预算从编制到考核的全过程管理内容，不清楚预算管理各环节的关键点，无法对预算执行结果进行深入分析，人员素质对预算管理的效率及有效性产生较大影响。

四、完善全面预算管理的措施及建议

（一）建立全面预算管理组织机构

全面预算管理是一项综合性强的工作，需要有完善的组织机构推动全面预算管理工作，公立医院需建立以各级院领导、总会计师及各职能部门共同参与的全面预算管理委员会，全面预算管理委员会是医院预算管理的决策机构，负责医院全面预算管理办法、年度预算计划的审定。全面预算管理委员会可下设办公室，挂靠财务部门，作为全面预算管理的牵头部门，负责医院全面预算管理的组织、沟通、协调工作；各职能部门归口负责本部门全面预算管理的具体工作。此外，公立医院应根据全面预算管理要求，制定完善的全面预算管理制度，保障全面预算管理顺利推进。

（二）加强全面预算管理意识

医院预算涉及方方面面，不仅与日常业务支出有关，还与医院基本建设、设备购置、信息化建设、人员支出、科研教学、人才培养等工作密切相关，具有全员参与特点，因而，全院职工都应该有全面参与预算管理的意识。医院领导班子应带头树立全面预算管理的意识，自上而下的向各职能科室负责人传达全面预算管理的意识，从而使各职能科室负责人从思想上充分认识全面预算管理，只有各职能科室负责人明白了全面预算管理，才能组织科室人员充分做好年度预算的申报及批复预算的执行；只有科室全体员工明确了科室的预算目标，才能让全部员工充分发挥主人翁的能动性，积极参与科室管理，提升医院整体管理水平。

（三）合理选择编制方法

各部门在预算编制时，应结合业务类型灵活采用弹性预算、增量预算、零基预算、固定预算等不同的编制方法进行预算编制。例如，收入预算编制可以采用增量法；零基预算编制法一切从零开始分析，有助于缩减业务支出，适用于差旅费、接待费、培训费等预算编制；折旧费等相对固定费用，适合采用固定预算编制法；材料费、药品费等预算应以业务量水平为基础，编制较为复杂，适合采用弹性预算法编制。

（四）加强全面预算的编制

预算编制是全面预算管理的前提与基础，公立医院在编制预算时首先应坚持全面性、节约性、量入为出、保证重点等原则。其次应充分分析上年预算执行情况，并综合考虑医改政策变动，在准确掌握人员数据等基础上进行编制。编制时应尽量细化预算项目，特别对于采购预算，应在盘活现有资产的基础上，结合医院规划，在充分进行技术、经济可行性论证基础上编制。最后还应结合公立医院发展规划，编制连续三年的中长期滚动预算，以便医院对未来的运营作全盘规划，充分发挥预算的决策与控制职能。

（五）建立预算监督考核机制

全面预算管理监督考核机制只有真正落到实处，才能保障全面预算管理工作的顺利实行，这就需要建立完善的预算考核指标体系，合理确定各管理部门的考核内容及考核指标，科学设置考核标准。如可以根据部门业务情况设置成本控制率、卫生材料占比等财务指标，也可设置门诊诊疗人次、住院人次等非财务指标。特别对于采购预算，可结合科室预算执行率，对预算执行率低的科室，可适当减少明年的设备采购预算。真正落实预算管理奖惩制度，年度终了根据预算完成情况，对照考核指标，进行相应的奖惩，并落实到相关责任人。预算管理部门每年根据考核结果，结合业务实际，分析考核指标的合理性，不断完善考核指标体系。

另外，为了提高预算的严肃性，可以充分利用医院内部审计机构内部监督的职能，进行预算执行的专项监督审计，提高预算的编制质量，提高预算执行力。

（六）加强全面预算管理信息化建设

公立医院在进行全面预算管理信息化建设时，应进行全院统一规划，加强各系统间的关联与数据共享，如可将预算管理系统与资产采购系统相关联、将预算管理系统与业务支出报销系统相关联、预算执行指标与绩效考核指标相关联，逐渐消除各系统间信息孤岛现象，利用信息化控制，减少人为因素干扰，有效规范业务开展和控制业务支出，保障资产与资金安全，提升公立医院管理效率，提升管理合规性。

（七）提升预算管理人员素质

公立医院预算管理具有较强的政策性及专业性，需要管理人员具有较高的综合素质。为了不断提高公立医院预算管理人员素质，一方面可通过招聘方式，广纳各方面具有全面预算管理专业知识的人员；另一方面，医院可建立预算管理人员的培训制度，积极参加上级部门组织的预算管理培训，加强公立医院间横向交流，在各管理岗位间进行适当轮岗，不断提升预算管理人员综合素质。只有提高了预算管理人员素质，才能在预算分析中，提出更全面的管理建议，为院领导决策提供数据支撑。

结语

随着新医改的不断推进，全面预算管理已经成为公立医院管理的重要工具。目前，虽然全面预算管理在公立医院中仍处于探索与实施阶段，还不能充分发挥其管理作用。但只要公立医院建立预算管理组织体系，不断加强全员预算管理意识，认真做好中长期预算发展规划，制定合理的预算管理流程，不断加强预算信息化建设，合理设置预算考核目标，完善预算绩效考核制度，就能充分调动各科室人员的工作积极性，不断提升全员管理人员水平，提升资金使用效益，保证公立医院健康稳定地向前发展。