李学峰 长春市第六医院

引言

为了防范和减少医疗机构各项风险因素的影响，规范医疗机构风险管理工作，控制并保证医疗机构的各项业务、服务和工作质量，维护医疗机构和职工的利益及未来发展目标的实现，医疗机构要积极开展风险管理工作，积极应对各种外部风险及内部风险。

一、医疗机构面临的外部风险和内部风险分析

医疗机构的风险是指医疗机构对其战略目标与经营目标实现产生影响的不确定性。风险可按不同的方式分类。

（一）按照内容可分为：包括战略方面风险点、财务方面风险点、市场方面风险点、医疗机构运行方面风险点和法律方面风险点

（1）战略风险方面风险点主要包括：医疗行业状况、我国在医疗产业方面政策；科学技术进步、技术方面创新等；市场服务需求，战略合作单位之间的关系，寻求战略合作单位的可能性；主要服务对象及主要竞争对手的状况；本医疗机构的综合实力与行业差距；长期发展战略规划、年度预期目标、社会效益与社会责任。

（2）财务风险点主要包括：单位负债情况、或有负债情况、资金周转率、成本核算、业务活动费用的增减、业务流程易发生错误的流程和环节，与本单位有关的会计政策、会计估算的变更等信息。

（3）市场风险点主要考虑：服务的价值及供需，患者群体及主要供应药商、医疗器械及医疗耗材供应商信誉，潜在的竞争者、竞争者及医疗技术、医疗水平、物价水平的变化等。

（4）运营风险点主要考虑：新医疗技术、新医疗市场的开发；医疗机构的运行环境、组织效率、管理状况、企业文化；单位高、中级医疗队伍及管理队伍的知识结构、学历结构、专用经验；医疗服务水平、环境保护、信息技术安全等。

（5）法律风险点主要考虑的因素：本单位相关的法律方面环境、政治方面；可能影响单位的新出台的法律政策；单位职工道德修养；签订的重大协议和经济合同中重大法律纠纷事件；知识产权等。

（二）按照来源和范围可分为外部方面风险点和内部风险点

（1）单位外部方面风险点，是指法律方面风险点、政治方面风险点、市场风险点、行业竞争风险点等。各个风险点既相互联系又相互影响。国家法律健全稳定，单位市场方面竞争在法律法规允许的范围内，社会经济稳定，竞争在公平和规范内进行，单位的整体医疗运行环境良好，决策和行动能够很好达到设定预期。突发事件有时有不可抗力性，如洪水、突发疫情，单位要有应对突发事件的预案。

（2）单位内部风险点，主要包括战略方面风险、财务管理方面风险、经营运行方面风险、医疗技术及医疗设备风险、环境污染风险、信用风险、信息安全风险。与外部风险不同，内部风险点来自医疗机构自身方面，方便管理者辨识和进行管理，也可以通过一定的方法得到有效地降低和控制。

二、建立医疗机构风险识别及风险评估机制

（一）医疗机构风险识别分析

医疗机构各个部门、岗位及业务流程可能存在的重大风险。风险管理小组按照每个部门、科室、岗位、业务、事项归类，将医疗机构所有业务工作流程进行分类并编号，建立业务流程图。将每个业务流程中的节点进行风险分析，找出每一业务工作涉及风险事项可能性，对比分析各项风险因素发生的原因、可能性；涉及风险的特征、对事件结果的影响以及各风险因素之间的关系，对医疗机构目标实现的影响结果展开逐项分析，包括定性分析、定量分析以及定性与定量相结合分析方法。定性技术包括列举风险清单、风险评价和风险矩阵等方法；定量分析包括概率技术和非概率技术。如敏感性分析、情景分析、压力测试、设定基准等。制定相应风险应对措施，交风险领导小组审议。

（二）医疗机构风险评估机制

通过风险识别可以发现可能存在的危险因素，确定风险性质以及风险等级，如高、中、低三种，能够为正确的风险管理提供依据。风险识别的概念指事件一旦发生就会成为影响企业的潜在风险事项，能够把不利因素控制在医疗机构能够承受的范围区间内。帮助医疗机构顺利实现预期发展目标。建立风险评估的有效机制，全程开展事前评估、事中评估、事后评估工作。通过绘制风险矩阵坐标图进行风险评估，分析风险的可能性、影响程度，确定风险重要性水平，评估医疗机构容忍度上、下限，人员配置水平，设备可用性，信用拖欠率；从单位整体范围及组合角度考虑，通过战略目标及风险调整，将风险降低到可承受、能够接受的范围。

三、组织和建立医疗机构风险管理体系

所谓医疗机构风险管理的概念，是医疗机构为了实现预定的风险管理目标，能够做到对风险因素进行合理识别、合理分析以及提出有效应对的管理过程。医疗机构风险管理实行统一领导，分级管理制度。医疗机构院长是全院风险管理工作的第一责任者，分管领导承担分管业务的风险管理责任。各科室主任、护士长及行政部门负责人承担所属部门业务的风险管理责任。医疗机构成立风险管理领导委员会，由院长任领导管理委员会主任，业务分管付院级领导任副主任，其他有关部门领导任管理委员会成员。管理委员会负责整体组织、统筹和监督管理工作。保证真正做到医疗机构风险管理层层有人抓，事事有人管，责任到人，严防严控，取得实效。

四、有效开展医疗机构风险防控管理体系的具体措施

（一）战略风险防控措施

战略是指为了实现愿景和使命而设立远景目标并对实现目标的轨迹进行的总体性、指导性谋划，属于宏观领域管理范畴，具有纲领性、全局性、长远性、竞争性、系统性、风险性六大特征。四种战略管理障碍分别为：视觉障碍指只有5%的员工能理解本单位的战略；管理障碍是指85%的管理层每月讨论战略的时间低于1小时；员工障碍是指只有25%的部门领导将战略执行与激励机制挂钩，资源障碍60%的组织未将战略与预算挂钩。战略着眼于未来，但充满不确定性，从而导致战略方案带有一定的风险。战略管理是管理者在充分分析内部、外部环境因素基础上，从中选择能够达到医疗机构目标的行之有效战略目标，然后将所选择的战略目标在实际工作中进行实施、有效控制和客观评价的管理活动过程，制定战略目标时应遵循以下的原则：所制定目标一定是可行的；所制定的目标必须与现有资源相匹配；所制定的目标责任应该落到实处；所制定的目标各个部门应该相互协调。这样才能有效实现提高资源的使用效率效果的目的。制定战略要进行外部环境、内部环境分析，做到兼顾长期战略目标与短期目标，财务指标和非财务指标，无形资产和有形资产等因素。借助于平衡积分卡和战略地图等工具，完成战略目标的细化。充分考虑企业过去的战略作为新战略的起点。实施管理与控制模式包括四种：一是制度进行控制模式、二是预算进行控制模式、三是评价进行控制模式、四是奖励激励机制进行控制模式。这四大控制模式既独立又是统一的，可以同时采用两个或两个以上的模式，具有完整性和灵活性。通过科学的风险应对，达到有效的规避风险、降低风险和转移风险。

（二）财务风险防控措施

通过实行全面预算管理，控制财务预算，实现对医疗机构财务风险进行控制。全面预算是医疗机构对所有经济活动实行全面管理，全部纳入预算管理范围。它是一种全员性、全口径、全过程、全方位管理的预算，覆盖单位的人、财、物全部资源。所谓全员是指从院领导到中层、再到一般职工，全体发动，全员参与，全员负责。所谓全口径包括业务预算、收入预算、费用预算、投资融资预算，财务报告形成一个整体，综合协调，统筹组织。所谓全过程是指从预算的编制、审批、预算指标的下达和控制、分析及奖惩考评全程监管，全程落实。所谓全方位是指包括医疗业务及后勤行政业务的各个方面，各个岗位进行控制。通过全面预算编制与实施，达到协调、评价和激励作用，整合单位配置资源，提高管理效率，能够促进医疗机构实现预期发展战略目标。通过预算绩效的考核，完成全面预算流程。

（三）资金活动风险点防控措施

资金的潜在风险多为重大风险。加强资金活动的风险控制，保证资金的安全和完整。在资金活动中，单位应当遵循国家的法律法规及相关政策，根据自身的发展战略，科学地规划和使用资金。建立完善的监管监督，建立和完善管理制度。财会部门职责是资金日常活动是管理，参与投融资方案的决策过程。单位必须识别并关注资金活动的主要风险来源和主要风险控制点，合理设计流程，抓住关键控制点，具体到部门和人，并实行有效的控制措施。单位融资投资要经过充分论证程序及审批程序，杜绝盲目性融投资。合理调度和平衡资金，所有资金及时入账，提倡单位零现金制度。

（四）工程项目风险防控措施

医疗机构要根据国家有关法律法规等有关制度，结合本部门的实际情况制定工程项目内控制度，并组织实施。单位负责人对本单位工程内部控制的建立和实施负责。单位成立工程项目实施委员会，建立和明确岗位责任制，明确相关部门和人员的相关职责、所属权限。一定做到不相容岗位严格分离，工程业务人员要做到业务素质过硬、具备良好的职业道德。工程项目要做好可行性研究报告的编制、保项目决策的科学性、合理性。重大事情实行集体讨论决策制度，并做好书面记录；一定做好以下事项：一是做好预算编制控制、二是做好工程款支付控制、三是做好竣工决算控制、四是做好全过程监督及检查事项。工程进行过程中，要做好项目跟踪，深入工程一线，实际考察工程项目进展；及时发现隐蔽工程，及时做好现场记录，为将来工程竣工审计做好一手材料。办理竣工验收手续前一定要进行工决算审计工作。已经验收合格的工程项目，要及时办理固定资产移交手续。

（五）物资采购风险防控措施

医疗机构要积极落实内控会计制度，建立健全岗位责任制，做到不相容岗位相互分离、实现相互制约和相互监督。明确划分相关部门的岗位职责、权限。单位坚决不允许同一部门或个人全过程办理采购业务，而没有其他部门人员一同参与。做好审批授权工作，不可以越权进行审批。集体决策重大采购事项，可以有效地防范决策发生失误，减少单位损失。商品采购谈判人员两人以上参加，全过程有完整的书面记录，万元以上的采购事项签订采购合同，严格执行《中华人民共和国合同法》的规定。严格落实政府采购制度，凡是政府采购目录规定的物品，原则通过“政采云”平台采购，平台没有或价格较高不能在平台采购的，严格按采购文件程序提供支撑材料。采购物资及时办理入库、出库手续，相关责任人签字确认，登记相应台账。回避原则：除库存管理、监督部门和仓储人员外不得接触存货。应当按存储条件要求的储存仓储物资，要建立健全六防工作：一是防火、二是防盗、三是防潮、四是防虫、五是防变质、六是防洪的相关规定。经济合同印章采用大箱小箱制度，严禁一个人办理经济合同签订全过程。加强采购制度建设，做到细化方案、健全机制、强化能力、追踪问责、防微杜渐、警钟长鸣。

（六）医疗风险防控措施

主要包括加强医疗服务质量管理，加强医疗队伍技能培训，提高医疗技术水平；加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权；严格执行医院医疗管理制度，提前预防危险性因素；积极建立医患纠纷和责任事故快速协商机制；做到实时监控风险发生的过程，及时发布处置结果，取信于民；规定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制。

（七）信息安全风险防控措施

主要包括财务软件信息、医疗机构信息、舆情安全信息等方面的管理。

（1）财务核算、收费软件、医保核算软件等数据及时备份，制定专人负责数据管理，及时发现工作管理漏洞，及时改进，保证上述数据安全完整。

（2）医疗机构设有专门的信息中心，对信息进行系统管理，及时更新设备，保证信息畅通，安全稳定。推动互联网、大数据、人工智能、云平台等新技术和医疗机构的深度融合，提高工作效率和质量。同时加强网络安全控制，达到现代手段与实际工作的完美结合。

（3）新闻中心及时监控舆情信息，及时发布，正确引导，为医疗机构发展保驾护航。

（八）环境方面风险防控措施

医疗机构设有污水处理站，严格按环保部门的要求做无害化处理，医用废弃物，严格按规定分类管理，设感染科，统一协调管理医疗废弃物处理，保证医疗机构患者及工作人员环境健康。医疗机构执行节能减排，绿色环保，无烟医疗机构，造福社会。

结语

总之，风险防控无处不在，通过医疗机构全体人员上下齐抓共管，建立预警机制，通过风险规避、风险分担、风险转换、风险补偿等方法控制和降低风险，保证医疗机构健康可持续发展，以实现医疗机构的战略目标及愿景规划，为社会医疗卫生事业发展多做贡献。