韦旖旎，袁志英，卜祥静，朱兰，向阳，曹冬焱，潘凌亚，樊庆泊，邓姗*

(1.晋城市人民医院妇科，晋城 048026；2.唐山中心医院妇科，唐山 063000；3.宁夏银川市妇幼保健院妇科，银川 750001；4.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京 100730)

子宫切除术是最常用的妇科手术之一，而对于年轻或是绝经前的患者，通常会保留卵巢，在机会性输卵管切除理念普及之前，输卵管往往也会同时保留，故存在后期发生附件区病变的可能性。目前针对子宫切除术后再发盆腔包块的相关研究较少，报道的发生率差别较大，其中2.7%～5.5%的患者需要再次手术[1-2]。

无论有无子宫，卵巢来源的肿瘤都是最常见的盆腔包块来源，切除子宫后如果疏于检查，因其症状隐匿可能增加延误诊断的风险。由于既往的手术史，临床医生常会首先考虑有无包裹性粘连的可能，为避免再次手术风险，倾向于穿刺等保守性治疗，但这其中需要谨慎的鉴别诊断。

本研究对北京协和医院8年间收治的前期因子宫良性病变行子宫切除术、后期又发现盆腔包块行手术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，一方面希望了解此类盆腔包块的类型分布，另一方面希望探究良恶性肿瘤的预测因素，以期更好地指导临床实践。

资料和方法

一、研究对象

本研究为回顾性研究。选取2012年10月至2020年9月北京协和医院收治的因子宫良性病变行子宫切除术，术后因发现盆腔包块再次接受手术诊断和治疗的患者为研究对象。纳入标准：(1)经手术病理证实，系因子宫良性病变既往行全子宫切除术或次全子宫切除术；(2)此次因盆腔包块行手术诊断和治疗，有明确的病理证据。排除标准：(1)因恶性疾病接受子宫切除术；(2)在指定时期内未进行盆腔包块手术者。

二、研究方法

详细记录患者的病例特点，包括子宫切除术的年龄和适应证、发现盆腔包块的年龄、与前次子宫切除术的时间间隔、盆腔包块症状、体征、术前血清糖类抗原 125(CA125)、CA199水平、影像学特征、病理类型、手术路径和手术方式等。CA125和CA199采用瑞士罗氏电化学发光免疫分析仪进行检测，其正常参考值为：CA125 0～35 U/ml，CA199 0～34 U/ml。使用美国GE超声诊断仪行经阴道超声常规检查。

对考虑卵巢肿瘤的病例采用超声诊断(Ultrasonography，USG)评分系统[3]来评分。该评分系统根据卵巢肿瘤的5个形态学特征：双侧性、多房性、实性区域的存在、腹水的存在和腹腔内转移的迹象分别赋值。如果不存在以上形态特征，USG评分为0；有形态学特征之一存在，USG评分为1；存在两个或更多形态学特征，USG评分为3。根据世界卫生组织分类系统[4]对卵巢肿瘤进行组织病理学分类，并根据国际妇产科联盟(FIGO)的建议[5]对卵巢肿瘤进行手术分期。

三、统计学方法

结 果

最终本研究共纳入符合标准的患者164例，平均年龄(57.0±8.7)岁(35～89岁)。

一、前次手术情况

纳入患者在接受子宫切除术时的年龄为(43.9±5.4)岁(28～78岁)。行全子宫切除术149例(90.9%)，次全子宫切除术15例(9.1%)。

子宫切除术的指征包括：子宫肌瘤118例(72.0%，118/164)，其中合并卵巢囊肿8例(6.8%，8/118)，合并子宫内膜异位症6例(5.1%，6/118)，合并子宫腺肌病4例(3.4%，4/118)；子宫腺肌病18例(11.0%，18/164)，其中合并子宫内膜异位症3例(16.7%，3/18)；子宫内膜异位症6例(3.7%，6/164)；卵巢囊肿5例(3.0%，5/164)；异常子宫出血5例(3.0%，5/164)；宫颈上皮内瘤变6例(3.7%，6/164)；子宫内膜非典型增生3例(1.8%，3/164)；子宫脱垂3例(1.8%，3/164)。

二、因盆腔包块就诊及治疗情况

前次子宫切除术至后期发现盆腔包块的间隔时间中位数为9年，最短1个月，最长46年。5年内发现的占28.7%，5～10年间发现的占17.2%，≥10年发现的占54.1%。大多数患者无明显症状，半数以上的患者在体检时偶然发现盆腔包块(63.9%)，有患者表现为腹痛(19.7%)、腹胀和尿频(17.2%)。

盆腔包块最大径线平均值为8.55 cm(0.8～27.5 cm)。按照术后病理结果进行分组，其中良性肿瘤组(104例)最大径线平均值为8.45 cm(1.5～27.5 cm)，恶性肿瘤组(含交界性肿瘤，共60例)为9.60 cm(0.8～25.0 cm)，两组间比较无统计学差异(P=0.079)。

卵巢来源的盆腔包块病例数为122例，其中118例可检索到术前阴道超声结果，检查发现，43.2%(51/118)的盆腔包块呈多房性，11.0%(13/118)为双侧肿瘤；57.6%(68/118)有实性成分，16.9%(20/118)有腹水，仅有5.1%(6/118)的患者有腹腔转移征象(盆壁、腹腔实性结节，腹膜饼状增厚等)。USG评分，0分占16.1%(19/118)，1分占46.6%(55/118)，3分占37.3%(44/118)。术前检测过CA125和CA199的病例分别为117例和100例，其中CA125的检测M(IQR)为22.1 U/ml(10.1～146.65 U/ml)，CA199的检测M(IQR)为14.25 U/ml(7.05～21.80 U/ml)。CA125和CA199分别以35 U/ml和34 U/ml为截断值，阳性(高于参考值范围的视为阳性)占比分别为40.2%(47/117)和17.0%(17/100)。

非卵巢来源的盆腔包块病例数共计42例，输卵管来源的13例，其中仅有2例为恶性；盆腔假性囊肿11例，均为良性；平滑肌源性肿瘤14例，有5例为恶性；其他来源的4例。

盆腔包块治疗选择的手术方式：采用腹腔镜手术者占56.1%(92/164)，经腹手术占42.7%(70/164)，腹腔镜转开腹手术占1.2%(2/164)。恶性包块患者中腹腔镜手术占30.0%(18/60)，经腹手术占68.3%(41/60)，腹腔镜转开腹手术占1.7%(1/60)；良性包块患者中腹腔镜手术占71.1%(74/104)，经腹手术占27.9%(29/104)，腹腔镜转开腹手术占1.0%(1/104)。

三、盆腔肿块的组织学来源和病理类型

74.4%(122/164)的盆腔包块来源于卵巢，输卵管来源的占比7.9%(13/164)，盆腔假性囊肿占比6.7%(11/164)，其他分散来源的盆腔包块占比11.0%(18/164)。总体的恶性率(含交界性肿瘤)为36.6%(60/164)，其中来源于卵巢的占83.3%，平滑肌源性占8.3%，输卵管源性占3.3%，盆腔其他来源占5.0%，详见表1。

表1 盆腔包块的来源及病理类型分类[n(%)，n=164]

卵巢肿瘤中，良性、交界性和恶性肿瘤的比例分别为59.0%(72/122)、11.5%(14/122)和29.5%(36/122)，具体组织学类型参见表2。50例卵巢交界性、恶性肿瘤中44例(88.0%)为卵巢上皮癌，其中浆液性癌占61.4%(27/44)，粘液性癌占20.4%(9/44)，混合型上皮性癌占6.8%(3/44)，透明细胞癌占2.3%(1/44)，子宫内膜样癌占9.1%(4/44)。恶性性索-间质肿瘤占4.0%(2/50)，其他少见恶性肿瘤占8.0%(4/50)，详见表2。在卵巢恶性肿瘤中，81.3%(26/32)为FIGO Ⅲ-Ⅳ期(4例未行手术分期的未纳入统计)。

表2 卵巢来源盆腔包块的组织病理学分布[n(%)，n=122]

13例输卵管来源的盆腔包块中，84.6%(11/13)为良性病变，其中炎性包块占比63.6%(7/11)和输卵管系膜囊肿占比36.4%(4/11)；输卵管癌2例，占15.4%(2/13)。

四、良性和恶性卵巢肿瘤术前临床特征的比较

两组比较，良性肿瘤组行盆腔包块手术时的年龄显著小于恶性肿瘤组(含交界性肿瘤)，子宫切除术至发现盆腔包块间隔时间显著短于恶性肿瘤组(P<0.05)；且两组的超声影像特点及肿瘤标志物检测水平均有显著性差异(P<0.05)，详见表3。

表3 良性肿瘤及恶性肿瘤组的临床特征比较[(-±s)，n(%)，M(IQR)]

五、卵巢恶性肿瘤发病的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示：行盆腔包块手术时年龄、子宫切除术至发现包块的间隔时间、CA125>35 U/ml、CA199>34 U/ml及USG评分3分是卵巢恶性肿瘤发生的危险因素(P<0.05)。通过受试者工作特征曲线(ROC)分析评估USG评分、CA125、CA199的诊断性能，详见表4。提示预测卵巢肿瘤的良恶性，就单个指标而言，CA125阳性的预测效能最高[ROC曲线下面积(AUC)=0.814]，其次是USG评分(AUC=0.638)。采用联合诊断模式，即各指标有两个或两个以上同为阳性时，预测效能较单个指标更高(AUC=0.839)。

表4 CA125、CA199、USG评分的诊断性能比较

讨 论

针对子宫切除术后再发盆腔包块的相关研究较少。有研究发现，不同手术路径子宫切除术后总体盆腔包块的发生率约为2.75%，其中开腹手术后的发病率最高(5.74%)，阴式手术最低(0.69%)，腹腔镜手术居中(3.18%)[6]。另一篇研究发现，在73例切除子宫但保留左侧卵巢的妇女中，37例(50.7%)发现有盆腔病变，但仅有4例(5.5%)妇女需要再次手术[7]。本研究涉及的病例前次子宫切除手术并非均在我院进行，而我院术后的病例也不一定均始终在我院复诊，故术后发生盆腔包块的病例基数无法确定，仅能对发病且手术治疗的患者进行横断面的调查研究。为了大致估算子宫切除术后继发包块的概率，我们检索了同期以及前10年因良性病变切除子宫的病例数，约10 000例次左右，故估算的发病率约1.5%；考虑到可能还有部分患者采用保守观察、药物治疗或超声引导下穿刺治疗等，不在我们研究的手术病例当中，总体的术后盆腔包块发生率估计跟上述文献相符或更低。

从本研究纳入病例的手术病理结果来看，总体的恶性占比高达36.6%，而与粘连相关的盆腔假性囊肿仅占6.7%。考虑是否有更多的良性病例仅行超声穿刺等门诊治疗，我们检索了2018～2020年间在我院超声科行盆腔囊肿穿刺的395例患者的临床资料，其中因良性疾病行子宫切除术后再发现盆腔包块行超声穿刺的50例，考虑为盆腔假性囊肿的27例，占54%(27/50)。提示我们，子宫切除术后继发的盆腔包块，适合保守性治疗的病例较少，临床上需谨慎鉴别，腹腔镜探查以明确组织病理学诊断是合理的诊治策略。

就子宫切除术后盆腔包块的组织病理学来看，卵巢肿瘤占主体。本研究所涉及的病例中卵巢肿瘤占74.4%，其中良性、交界性和恶性的比例分别为59.0%、11.5%和29.5%。大多数患者无明显症状，临床表现无特异性，半数以上的患者在体检时偶然发现盆腔包块(63.9%)。而在卵巢恶性肿瘤中，以晚期多见，81.3%(26/32)为FIGO Ⅲ-Ⅳ期。这与我们原本对“卵巢癌发现常为晚期，影响预后”的认识是一致的。子宫切除与卵巢肿瘤的发生并无直接联系，所以切除子宫的患者仍需要定期查体。

除卵巢肿瘤外，输卵管来源的包块占比7.9%，其中恶性率15.4%。近年来的研究数据显示很大一部分卵巢癌和腹膜癌均来源于输卵管伞端的恶性转化，而双侧输卵管切除术在预防卵巢癌，尤其是浆液性卵巢癌方面起着至关重要的作用[8]。2013年，美国妇科肿瘤学会(SGO)发布的一项实践声明指出，对于有罹患卵巢癌风险的女性，在行子宫切除术(完成生育后)及其他盆腔手术时，应考虑同时行输卵管切除术，以代替输卵管结扎术[9]。2015年，美国妇产科医师学会(ACOG)建议在子宫切除术中同时切除双侧输卵管以预防卵巢癌[10]。此外，保留的输卵管有继发良性病变的风险，如输卵管积水、输卵管卵巢脓肿、输卵管脱垂、输卵管间质囊肿等[11]，而预防性切除输卵管(Prophylactic bilateral salpingectomy，PBS)可切实减少术后附件病变以及再次手术的风险[12]。我院自2015年后开始有意识地落实PBS临床策略，本研究的资料也一定程度地证实了PBS的优点，2015年后未再发现有输卵管来源的盆腔包块。

平滑肌源性的肿瘤占比8.6%，包括子宫平滑肌瘤、恶性潜能未定的平滑肌肿瘤及平滑肌肉瘤，由于为实性成分，通常都需要手术探查，其中恶性肿瘤占比35.7%，其他还包括盆腔子宫内膜异位症恶变、腹膜间皮瘤和阑尾粘液性肿瘤等，虽然发生率低，但危害性较大，均需要及时诊断和治疗。

就卵巢恶性肿瘤的警示指标而言，目前并无明显进展，主要还是参考超声检查的图像特点和CA125等肿瘤标志物。超声检查是临床最常用的筛查或初检手段。卵巢囊肿的超声图像形态可以提供关于肿块恶性可能有价值的信息[13]。Meys等[14]的综述表明，由经验丰富的超声医师预测卵巢恶性肿瘤具有93%的敏感性和89%的特异性。为了整体提高超声的诊断准确性，围绕超声参数标准化的不同评分系统应运而生，其中较常用的为USG评分系统[3]。在我们的研究病例中，USG评分为3的敏感性为57.4%，特异性为76.1%，阳性预测值为61.4%，阴性预测值为73.0%，看似诊断性能并不理想，这可能与超声医师的水平参差不齐，且大多数患者并没有同时进行腹部超声的检查，还有一部分可疑恶性的患者直接进行了盆腹腔CT、MRI等检查有关，导致我们收集的超声数据存在偏差。

在卵巢肿瘤标志物中，CA125临床价值的公认度最高，也应用最广泛，敏感性虽高，但特异性欠佳[15-16]。CA199多用于消化道肿瘤的筛查，就卵巢肿瘤而言主要用于检测黏液性卵巢癌和透明细胞癌[17]，临床上常与CA125联合检测[18-19]。在本研究中，我们分析了CA125、CA199和USG评分对卵巢恶性肿瘤的预测效能，结论是单指标的敏感度及特异度均不高，采用联合检测可能会更有帮助。

目前还有一个被高度认可的上皮性卵巢癌的标志物——人附睾蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)[20]，其灵敏度及特异度均明显优于CA125[21]，且HE4也适用于子宫切除术后的盆腔包块病例。但本研究所纳入病例，均为我院开展HE4检测项目之前的病例，因此无法涉及其的相关分析。后续将开展更敏感和准确的术前评估。

综上所述，对于因良性妇科疾病行子宫切除术后出现盆腔包块的患者，非肿瘤性的良性病变(包括盆腔假性囊肿和输卵管相关病变)概率低于10%，恶性病变率较高(本研究中高达36.6%)，其中最常见的为卵巢来源的上皮性肿瘤，术前的超声和肿瘤标志物等辅助检查有助于鉴别诊断，但腹腔镜探查仍是普适性最强的临床策略。子宫切除术后发生病理性肿瘤的病程，半数以上超过10年，而间隔时间久和发病年龄大倾向于恶性的可能性更大，因此应提高对子宫切除术后患者需长期随诊的临床意识。输卵管来源的盆腔包块可通过PBS策略避免发生。

致谢 本文涉及的病例资料来自北京协和医院妇科多位医生多年的临床工作积累，在此一并致谢！(按照姓氏汉语拼音排序) 成宁海 冯凤芝 黄惠芳

金 滢 李 雷 李 艳 刘海元 刘欣燕 刘珠凤

马水清 彭 萍 任 彤 史宏晖 孙爱军 孙大为

孙智晶 谭先杰 万希润 王瑾晖 吴 鸣 杨佳欣

俞 梅 于 昕 张俊吉 张 颖 周慧梅