黄 芳

福建省三明市第二医院口腔科，福建三明366000

牙髓组织和牙周组织在解剖学上相互联系，两者互相影响，随着牙周炎的进展，牙周炎的患病率逐渐升高，已成为牙齿脱落的主要因素之一。牙周和牙髓联合病变的临床表现多样，增加了其诊断和治疗的难度[1]。应用盐酸米诺环素软膏可显著提高疗效。Vitapex糊剂的主要成分是氢氧化钙和碘仿，因其良好的抗菌性、组织相容性和促进硬组织新生的作用被广泛应用于临床治疗。本研究选择福建省三明市第二医院2018年1月至2020年1月牙周牙髓联合病变患者共160例，探讨牙周牙髓联合病变应用经根管注射Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择福建省三明市第二医院2018年1月至2020年1月牙周牙髓联合病变患者共160例，采用随机数字表法分为两组，每组各80例。纳入标准：①诊断明确且有完整临床资料的牙周牙髓联合病变；②患牙牙髓活力下降或慢性牙髓炎；③牙周袋深入根尖区，至少有一处探诊深度（牙周袋深度）＞6 mm或附着丧失（AL）＞5 mm，有探头出血、脓液或窦道，伴有咬合不适；④X线片显示至少有一个患牙出现根尖垂直骨吸收，根尖区牙周膜不规则增宽[2]。排除标准：①患有其他牙髓疾病者；②患有全身疾病者；③12个月内进行过牙周基础治疗者；④3个月内服用过抗生素、皮质类固醇、非甾体抗炎药或双磷酸盐药物者；⑤妊娠期或服用避孕药者；⑥每天吸烟≥20支者。所有患者均知情同意本研究。其中，参比组男45例，女35例，年龄26～65岁，平均（45.21±2.81）岁。Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组男46例，女34例，年龄25～65岁，平均（45.56±2.89）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

①根管治疗。术前拍摄X线片，评估根尖周度和牙周病变程度。两组患者患牙均按常规根管治疗程序操作，开髓、拔髓、K型锉根管预备、超声冲洗、根管内封药，共7 d。临床症状消失后，行根管充填。其中，Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组使用Vitapex糊剂（北京齿科材料有限公司，批号：20111203）根管填充；参比组使用传统的氧化锌丁香油（上海新世纪齿科材料有限公司，国械注准20173631040）根管填充。②调整颌骨，减轻或消除组织损伤。③牙周治疗。治疗原则为龈上刮除、龈下清洁。如有必要，应进行各种牙周手术。交替用生理盐水和过氧化氢溶液反复冲洗后，Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组根据牙周袋的深度在牙周袋底部填充盐酸米诺环素软膏[日本新时代株式会社（Sunstar INC Japan），批准文号H20100244]；参比组牙周袋充填碘甘油（武汉沃尔药业有限公司，国药准字H42020046）。④如果患牙松动（Ⅰ～Ⅲ度），可固定2～3周。⑤保持口腔清洁，定期回医院复查。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后患者牙周的相关指数：探诊出血指数（0～5分，指数越低表示越健康）、牙周袋深度（越低越好）、菌斑指数（0～3分，指数越低表示菌斑越少）、牙龈指数（0～3分，指数越低表示牙龈越健康）、炎症因子、总疗效、半年复发比例。疗效标准为，治愈：患者意识症状明显改善，牙周袋基本消失，牙龈不红肿，牙齿基本不松动，咀嚼功能改善，X线片显示牙槽骨停止吸收；有效：临床症状好转，偶见牙周脓肿，牙齿无松动，咀嚼功能改善，X线片显示牙槽骨轻度吸收或停止；无效：牙周袋加深，牙齿松动，临床症状明显，牙周脓液溢出，咀嚼功能差或不能咀嚼，X线片显示阴影增大，牙槽骨吸收加速，病变继续发展。总有效率=治愈率+有效率[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后牙周相关指数比较

治疗前两组患者牙周的探诊出血指数、牙周袋深度、菌斑指数、牙龈指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组牙周的探诊出血指数、牙周袋深度、菌斑指数、牙龈指数均有所改善，而Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组探诊出血指数、牙周袋深度、菌斑指数、牙龈指数均低于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后牙周相关指数比较（±s）

表1 两组治疗前后牙周相关指数比较（±s）

组别 n 时期 探诊出血指数 牙周袋深度（mm） 菌斑指数 牙龈指数Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组 80 治疗前 4.53±1.24 4.31±0.71 1.45±0.31 2.35±0.32治疗后 1.56±0.22 2.23±0.11 0.56±0.14 0.79±0.12参比组 80 治疗前 4.55±1.25 4.34±0.72 1.48±0.32 2.39±0.34治疗后 2.58±0.51 3.23±0.31 0.89±0.25 1.34±0.34 t/PVitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组治疗前后比较值 6.781/0.000 9.811/0.000 6.755/0.000 9.217/0.000 t/P参比组治疗前后比较值 4.877/0.000 7.077/0.000 4.856/0.000 7.156/0.000 t/P两组治疗前比较值 0.245/0.747 0.211/0.724 0.156/0.857 0.636/0.313 t/P两组治疗后比较值 5.245/0.000 7.784/0.000 5.895/0.000 7.245/0.000

2.2 两组治疗前后炎症因子比较

治疗前两组患者炎症因子比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组炎症因子水平均有所改善，Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组的炎症因子水平低于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后炎症因子比较（±s）

表2 两组治疗前后炎症因子比较（±s）

组别 n 时期 C-反应蛋白（mg/L）肿瘤坏死因子-α（ng/ml）Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组80治疗前 5.13±1.21 6.25±1.78治疗后 1.56±0.21 2.23±1.01参比组 80治疗前 5.17±1.25 6.24±1.79治疗后 2.72±0.67 4.51±1.21 t/PVitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组治疗前后比较值6.521/0.000 9.511/0.000 t/P参比组治疗前后比较值 4.156/0.000 7.127/0.000 t/P两组治疗前比较值 0.478/0.523 0.501/0.413 t/P两组治疗后比较值 5.577/0.000 7.124/0.000

2.3 两组疗效比较

Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组总有效率高于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疗效比较[n（%）]

2.4 两组半年复发比例比较

Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组半年复发比例为2.50%（2/80），参比组半年复发比例为12.50%（10/80），Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组半年复发比例低于参比组，差异有统计学意义（χ2=5.766，P=0.016）。

3 讨论

牙髓和牙周起源相同，严重的牙周炎可通过根尖孔和侧根管引起牙髓病变，增加治疗难度。根管治疗和牙周治疗一般同时进行，但在牙周治疗过程中，牙周袋深处的细菌无法有效清除。传统的碘甘油药物由于唾液冲洗，其维持时间短、杀菌效果弱，往往无法有效清除牙周袋深处的细菌，难以达到预期的效果。

盐酸米诺环素软膏的主要成分是盐酸米诺环素，对唾液中的革兰阳性菌（如葡萄球菌和大肠杆菌）具有广谱抗菌活性，对牙龈卟啉单胞菌、中间卟啉单胞菌和大肠杆菌有较强的抗菌活性，对放线杆菌同样有较强的抑制作用，其可阻断细菌蛋白质地合成，从而达到抗菌效果。牙根表面处理可使牙根表面在牙周病发展过程中变得温和，牙周袋的发生和发展与龈下菌斑中的厌氧菌密切相关，牙本质小管开放。牙周袋内的药物在7 d内可维持较高的局部浓度，同时盐酸米诺环素软膏能作用到根面并缓慢释放，从而抑制蛋白水解，保护血块免受细菌蛋白酶的破坏，促进牙周组织再生。以往口服用药无法持续对局部发挥作用，盐酸米诺环素软膏作为局部缓释剂，采用注射器包装，药物可以直接注射到牙周袋底部，药膏不易从牙周袋溢出，所以药物浓度在牙周袋内维持时间较长。而且一周只需治疗一次就可维持药物浓度，临床操作简单，减少了患者复诊次数和临床手术时间。在重度牙周牙髓联合病变的治疗中，牙周治疗后将盐酸米诺环素软膏放入袋内，可以更有效地杀灭袋内细菌，消除感染，促进牙周组织的修复，从而达到保存患牙的目的。

牙周和牙髓关节病变涉及牙周组织和牙髓组织，二者通过侧根管、牙本质小管、根尖周组织等多种途径相互联系，同时也会相互作用。当牙周炎发生时，牙髓也会受到影响。但牙髓局部小面积坏死在临床上可能难以显现。在主要神经不受影响或牙髓主要血液循环正常运转的情况下，牙髓不会出现典型的牙髓炎症状，但牙髓的活力会部分减弱。这种现象在多颗牙齿中尤为常见[3]。如果主管腔没有受到影响，牙髓通常不会出现退化，即使受到牙周炎的影响，牙髓也会有病变[4]。一些研究表明，未经治疗的牙髓感染会影响牙周治疗效果，并加剧附着丧失。当牙周病和牙髓病相互影响时，最终会形成牙周和牙髓的联合病变[5-6]。预备治疗后，是否直接用RCT进行常规根充，还是在Vitapex糊剂治疗后一段时间再完成常规根充，关于这点值得探讨[7-8]。Vitapex糊剂能促进牙周牙髓联合病变的康复，可能与其良好的促进牙骨质形成作用、牙本质小管封闭更完善、Vitapex糊剂的根管消毒效果更好有关。然而，由于Vitapex糊剂的吸收性和临床报道中药物长期封闭的不确定性，不推荐将Vitapex糊剂作为恒牙永久根管充填的材料。Vitapex糊剂的主要成分是氢氧化钙和碘仿，因其良好的抗菌性、组织相容性和促进硬组织再生作用被广泛应用于临床治疗[9-11]。随着术后时间的推移，Vitapex糊剂的优势逐渐显现。多年来的临床使用证明，Vitapex糊剂在促进牙骨质形成和封闭牙本质小管方面具有很好的效果。对于慢性根尖周炎的大量根尖周骨吸收，其促进骨形成的效果良好。对于根尖发育不良的年轻恒牙，Vitapex糊剂有较好的促进根尖闭合作用，是临床常用的根管封闭剂[12-15]。

本研究治疗前两组患者牙周的探诊出血指数、牙周袋深度、菌斑指数、牙龈指数、炎症因子比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组上述指标均有所改善，Vitapex糊剂联合盐酸米诺环素软膏组相关指标改善的程度高于参比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，牙周牙髓联合病变的患者，给予经根管注射Vitapex糊剂以及盐酸米诺环素软膏治疗的效果较好，值得肯定。