梁镇锋 邓志权 黄荏钊 卢健军 卢世隆 张增强 罗道升

广东省东莞市人民医院泌尿外科，广东东莞 523000

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）主要是由于左肾静脉回流至下腔静脉途中受到肠系膜上动脉同腹主动脉组成的夹角或脊柱同腹主动脉之间间隙压迫形成，临床常见于青少年，尤其是体型瘦长者[1]。患者可出现左肾静脉血流速度变缓，压迫部位远端静脉扩张等改变。同时，患者可出现左侧腰腹部疼痛、蛋白尿以及血尿等临床表现，严重影响患者生活质量。肾静脉性胡桃夹综合征还会导致左侧精索发生曲张情况，对患者睾丸生长发育产生不利影响，从而影响生育能力[2]。因此，在疾病早期予以明确诊断并采取相应的治疗措施，对改善疾病预后具有积极意义。目前临床治疗左侧精索静脉曲张伴肾静脉性胡桃夹综合征通常采用手术方式，传统手术方式是对患者精索静脉实施高位结扎，这在一定程度上改善患者精索静脉曲张及睾丸萎缩情况，但会导致精索静脉丧失代偿功能，进一步加重左肾静脉压力，从而对患者肾脏功能产生严重损害[3]。临床研究显示，将精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术用于肾静脉性胡桃夹综合征治疗，可获得较高的治疗效果，改善肾静脉压迫情况[4]。因此，本研究对38例左侧精索静脉曲张伴肾静脉性胡桃夹综合征患者实施精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术治疗，效果突出，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年2月东莞市人民医院（我院）收治的38例左精索静脉曲张伴肾静脉性胡桃夹综合征患者为研究对象，均采用精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术治疗进行治疗。患者年龄18～25岁，平均（21.28±1.59）岁；体 重36～80 kg，平 均（57.66±8.19）kg；身 高145～182 cm，平均（168.91±5.12）cm；22例患者由于发现左侧阴囊内无痛性蚯蚓状团块来院就诊；10例患者由于反复出现左侧阴囊坠胀不适合并阴囊肿大来院就诊；5例患者由于婚后1年未生育来院就诊；1例患者由于检查发现镜下血尿来院就诊。纳入标准：①符合左精索静脉曲张伴肾静脉性胡桃夹综合征诊断标准：②尿红细胞检查提示尿中红细胞形态正常比例＞90%；③尿液中钙排泄量比在正常范围内，钙含量/肌酐水平数值＜0.2；④存在肉眼血尿的患者实施膀胱镜检查后提示左侧输尿管喷血；⑤腹部超声、计算机断层扫描以及核磁共振检查均提示左侧肾静脉受到压迫，出现扩张表现；⑥患者下腔静脉以及左侧肾静脉压力提示左肾血液回流受限，下腔静脉压力同左侧肾静脉压力相差＞4 mmHg。排除标准：①合并泌尿系统结石患者；②合并高血压肾患者者；③存在深静脉血栓情况者；④有严重精神障碍，无法正常进行言语交流者；⑤不配合研究者；⑥其他原因导致血尿出现[5]。本研究经医院医学伦理委员会批准，全部患者对本次研究知情同意，自愿参加研究。

1.2 研究方法

全部患者均在腰硬联合麻醉情况下实施精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术治疗，麻醉后协助患者呈平卧位状态，在其腹股沟部位做一长度约7 cm的手术切口，观察精索内静脉情况，同时对其进行分离，挑选直径有显著增粗的一根左侧精索内静脉，使用血管钳将其结扎后并切断，同时在靠近睾丸的远心端实施双重结扎。将近心端静脉游离约5 cm，并利用微型血管夹将其夹闭，短时间内可观察到静脉血管内压力突然升高，血管壁出现紧绷以及弓状迂曲表现，将静脉断端剪成斜行椭圆形状，并使用肝素钠盐水对管腔进行充分冲洗。剩余的精索内静脉分支均在切断后实施两端双重结扎，但需注意将精索动脉保留。随后进入侧腹膜，探查精索位置，在其后方游离一条腹壁下静脉，将其远心端进行双重结扎，在其与髂外静脉汇合部位（近心端）游离约5 cm，使用微型血管夹将其夹闭，并使用肝素钠盐水充分冲洗管腔。使用7-0血管缝线缝合腹壁下静脉和精索内静脉近心端，一般缝合6～8针即可将两端吻合。缝合完毕后，取出全部血管夹，随后可观察到静脉血管迅速充盈，实施通畅试验后提示管腔通畅无堵塞或狭窄后，逐步关闭手术切口。术后3 d内给予患者肝素治疗，随后指导患者使用阿司匹林进行3个月的抗凝治疗。

1.3 观察指标

观察并记录患者手术时间、术后住院时间以及术后并发症发生情况。分别于患者术前、术后1个月以及术后1年检查并记录其左侧肾静脉远端流速、左侧肾静脉狭窄部位流速峰值、平均流速比、左侧肾静脉扩张部位最大内径、左侧肾静脉狭窄部位内径、扩张同狭窄部位内径比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术时间、术后住院时间以及术后并发症发生情况

所有患者平均手术时间（75.98±7.22）min，术后平均住院时间（7.11±1.82）d，术后仅有1例（4.55%）患者出现鞘膜积液，但积液量较少，未进行特殊处理后自行消失。所有患者术后未见伤口感染、睾丸萎缩、精索炎、精索鞘膜积液复发等并发症发生。

2.2 患者术前、术后1个月及术后1年各检查指标情况比较

术前与术后1个月患者在左侧肾静脉远端流速、左侧肾静脉狭窄部位流速峰值、平均流速比、左侧肾静脉扩张部位最大内径以及左侧肾静脉狭窄部位内径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月患者扩张与狭窄部位内径比小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前与术后1年时患者左侧肾静脉远端流速比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年患者左侧肾静脉狭窄部位流速峰值、平均流速比、左侧肾静脉扩张部位最大内径及扩张与狭窄部位内径比方面均小于术前，左侧肾静脉狭窄部位内径大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前、术后1个月及术后1年患者各检查指标情况比较（±s）

表1 术前、术后1个月及术后1年患者各检查指标情况比较（±s）

检查时间 n 左侧肾静脉远端流速（cm/s）左侧肾静脉狭窄部位流速峰值（cm/s）平均流速比 左侧肾静脉扩张部位最大内径（mm）左侧肾静脉狭窄部位内径（mm）扩张与狭窄部位内径比术前 38 10.73±2.79 53.15±18.12 4.92±0.91 8.36±2.21 1.49±0.51 5.81±1.01术后1个月 38 10.74±2.81 48.59±16.83 4.51±0.85 7.95±2.44 1.57±0.35 4.82±0.76术后1年 38 11.95±2.69 38.69±12.11 2.73±0.82 6.09±3.01 1.67±0.32 3.13±1.33 t术后1个月与术前比较值 0.012 0.865 1.544 0.595 0.607 3.674 P术后1个月与术前比较值 0.991 0.392 0.130 0.555 0.547 0.001 t术后1年与术后1个月比较值 1.476 3.112 8.386 2.892 2.418 7.527 P术后1年与术后1个月比较值 0.147 0.003 0.001 0.006 0.023 0.001

3 讨论

一般情况下左肾静脉需通过肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角并跨越腹主动脉而注入下腔静脉中，正常人此夹角度数在45°～60°，由神经纤维丛、腹膜、淋巴结以及肠系膜脂肪等充填，进而对左肾静脉不造成压迫情况[5-6]。但临床研究显示，肾静脉性胡桃夹综合征患者此夹角度数通常＜16°，因此，患者肾静脉极易受到压迫[7]。但胡桃夹综合征患者往往难以被发现，仅少数患者出现临床症状，少数出现镜下血尿、肉眼血尿、腰痛等症状，缺乏特异性，导致大部分精索静脉曲张患者在临床上被忽略、漏诊合并胡桃夹综合征，严重影响疾病的预后[8-9]。腹部超声、计算机断层扫描、核磁共振以及左肾静脉造影均可用于胡桃夹综合征检查，其中左肾静脉造影是临床诊断胡桃夹综合征的“金标准”。对于肾静脉性胡桃夹综合征伴左侧精索静脉曲张患者，临床通常采用手术方式进行治疗，包括开放手术、显微镜、腹腔镜及介入治疗[10]，但目前临床对手术方式的选择尚无统一结论，传统精索高危结扎手术在改善患者临床表现的同时，也会造成较多并发症，不利于患者术后恢复，患者满意度不高。随着临床研究的不断深入，有学者提出对于肾静脉性胡桃夹综合征伴左侧精索静脉曲张可采用精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术治疗[11]，为了解该种手术方式治疗效果，本研究对精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术实施情况进行探究，以期为临床肾静脉性胡桃夹综合征伴左侧精索静脉曲张患者治疗提供参考。

精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术通过对腹壁下静脉近心端与精索内静脉近心端实施吻合，一方面截断睾丸同精索内静脉间血液流通，另一方面还可增加左肾静脉血液回流途径，改善左肾充血情况[12]。本研究中，38例患者平均手术时间（75.98±7.22）min，手术后平均住院时间（7.11±1.82）d，术后有1例患者出现鞘膜积液，但症状较轻微，未实施特殊处理后积液自行吸收。实施精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术，降低左侧肾静脉血液压力；同时由于腹壁下静脉同精索内静脉位置较为接近，分离以及吻合措施较简单；并且腹壁下静脉位置较固定，便于手术过程中探查；腹壁下静脉同精索内静脉解剖位置走向相同，对两者近心端实施吻合，由于吻合口角度较小，可有效避免血栓以及管腔狭窄等情况的发生，降低术后并发症[13]。这与多位学者的研究结论相仿，证明精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术具有疗效佳、并发症少、复发率低等优点[14-15]。本研究中，术后1个月患者扩张与狭窄部位内径比小于手术前；术后1年患者左侧肾静脉狭窄部位流速峰值、平均流速比、左侧肾静脉扩张部位最大内径及扩张与狭窄部位内径比方面均小于术前，左侧肾静脉狭窄部位内径大于术前（P＜0.05）。由研究结果可知患者术后左侧肾静脉压迫情况以及精索曲张情况均得到有效改善，提示建立新的血管通道后，其血流得到有效分流，因此，避免对患者肾功能产生进一步损害，维护肾功能[16]。本研究存在样本量偏小、未对研究对象进行随机分组对比治疗等不足。未来需要更多多中心大样本随机双盲对照试验探讨分析精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术对左精索静脉曲张伴肾静脉性胡桃夹综合征患者的治疗作用。

综上所述，精索内静脉近心端-腹壁下静脉转流术治疗左精索静脉曲张伴肾静脉性胡桃夹综合征可有效改善患者临床症状，保护其肾脏功能，具有一定的临床应用价值。