周冰洁 李玉梅 罗向卫 谢宗明

广东省阳春市人民医院心血管内科二区，广东阳春 529600

心力衰竭是心血管疾病发展到末期的典型临床综合征，是目前导致心血管疾病患者病死率较高的重要原因之一，而射血分数保留心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF）是指在患者左室射血分数（LVEF）处正常水平时，其心室舒张期由于松弛能力受损、顺应性减退、心搏量减少、心室舒张末压增高等因素所致的心力衰竭症状[1-2]。根据其LVEF水平不同，临床上将此类患者分为HFpEF、射血分数中间值的心力衰竭（HF with midrange EF，HFmrEF）及射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFrEF）三类。近年来，随着心血管疾病患病人数的增加，HFpEF与HFrEF的发病率也逐渐上升，HFpEF与HFrEF患者的病死率无明显差异，但相比之下，HFpEF患者的预后往往更差。因此，临床对此类患者治疗时会面临较大困难。此前，药物治疗是HFpEF及HFrEF患者的首选治疗方案，但随着对此病研究的逐渐深入，现阶段关于HFrEF患者的疗效及预后研究已取得较大进展，但HFpEF患者的治疗及预后改善情况仍未达到理想效果[3]。20世纪70年代后期，相关医学研究证实了运动康复对慢性心力衰竭患者的安全性和有效性，并表示此方案对降低慢性心力衰竭病死率、减少再住院率、改善患者运动耐力以及生活质量方面有显著效果，但对于HFpEF患者的针对性研究较少，目前也尚未提出HFpEF患者的有效干预机制[4]。据此，本研究将深入研究运动康复干预对HFpEF患者症状及预后的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年8月阳春市人民医院收治的慢性HFpEF患者150例作为研究对象，以随机对照原则将其分为运动康复训练组和对照组，每组各75例，对照组男38例，女37例，年龄32～57岁，平均（42.77±3.56）岁，该组中心功能等级为Ⅱ级的有32例，Ⅲ级43例，9例伴有糖尿病，19例伴有高血压，22例伴有心房颤动，25例冠心病。运动康复训练组中男40例，女35例，年龄31～59岁，平均（41.57±4.02）岁，该组中心功能等级为Ⅱ级的有34例，Ⅲ级41例，12例伴有糖尿病，17例伴有高血压，20例伴有心房颤动，26例伴有冠心病。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中关于HFpEF的诊断标准；②临床症状及体征维持稳定时间＞2个月；③心功能分级均在Ⅱ～Ⅲ级；④不存在精神疾病或意识障碍，其真实意愿表达具有有效性；⑤均已知悉本研究并已签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会审核。

排除标准：①存在严重心动过缓、低血压、高度房室传导阻滞、心源性休克、病窦综合征、心肌病、瓣膜性心脏病者；②合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病者；③存在肝、肾等功能障碍及血流动力学不稳定者；④存在对运动康复训练造成影响的呼吸系统疾病及对运动康复训练不耐受者；⑤依从性差或无法跟踪评价其疗效者。

1.3 方法

两组患者均接受标准化药物治疗：据其原发病分别选择使用氢氯噻嗪（三才石岐制药股份有限公司，批号：A14202008634，国药准字 H44023235）、地高辛[赛诺菲（杭州）制药有限公司，批号：A14202000791，国药准字 H33021738]以及依那普利（扬子江药业集团，批号：A14202002397，国药准字 H32026567）等。

运动康复训练组在此基础上增加运动康复训练：①第一阶段。将患者运动强度控制在中度及以下，训练中途需适当予以休息，治疗过程中需对患者改善情况及各项生命体征进行密切监测，若无异常可酌情增加训练强度。指导患者按照正常节奏进行行走、少量上下阶等运动，运动频率为3～4次/d，15～20 min/次，持续28 d。②第二阶段。以渐进式原则提高患者运动强度，过程中需关注患者心率变化。可适当加快患者行走的节奏，进行正常的上下楼活动或踏车活动，运动前后患者心率增加应控制在10～15次/min，若期间心率变化异常则应适当调整运动方案，运动频率为3～5次/周，时间从20 min/次递增，最多不可超过40 min/次，持续28 d。③第三阶段。以家庭运动延续为主，患者出院前需对其身体状况及疾病控制情况进行综合评估，并为其拟定个体化运动方案，可指导患者通过打太极、踏车、散步等活动进行运动训练，指导家属关注患者身体状况，避免运动强度突然增加对患者产生不良影响。家庭延续康复运动训练频率维持在3～5次/周，时间控制在30～40 min/次为宜，期间需记录运动及身体变化状况，及时向医生反映不良反应产生情况并调整训练计划，共持续84 d。

1.4 观察指标及评价标准

①比较两组患者治疗前后静息心率、血压、6 min步行试验距离（6MWD）、运动代谢当量（MET）间的差异。②比较两组患者治疗前后2H2FPEF评分[6]的变化差异，评分标准为：患者体重指数（BMI）正常参考值为18.5～23.9 kg/m2，超过30 kg/m2为超重状态，记2分；患者血压正常参考值为90～139 mmHg（收缩压）及60～89 mmHg（舒张压），存在高血压（收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg）或同时在服用两种或两种以上的降压药物，记1分；患者存在阵发性或持续性心房颤动症状，记3分；经超声心动图检查患者肺动脉收缩压＞35 mmHg，记1分，正常参考值为18～25 mmHg；患者年龄＞60岁，记1分；E/A正常参考值为1.0～2.0，E/e＞9记1分。总分为9分，分值越高表明其症状越严重。③比较两组患者治疗前后左室容积指数（LAVI）、血浆脑肽钠（NTproBNP）、二尖瓣口血流E峰与A峰比值（E/A）等心脏指标差异。④比较两组患者产生心力衰竭加重、心源性休克、心源性死亡及恶性心律失常等不良事件的情况差异。

1.5 统计学处理

使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后静息心率、血压及运动耐力比较

治疗前两组患者的静息心率、血压、6MWD及MET比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者静息心率及6MWD、MET均有明显改善，运动康复训练组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后静息心率、血压及运动耐力比较（±s）

表1 两组患者治疗前后静息心率、血压及运动耐力比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05，#P＞0.05

组别 n 静息心率（次/min） 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后运动康复训练组 75 76.58±11.77 65.29±12.77* 124.99±17.62 125.77±15.68# 71.55±9.77 71.42±11.25#对照组 75 76.42±12.35 71.33±12.94* 124.68±16.54 126.35±17.22# 71.65±8.67 71.24±10.97#t值 0.081 2.877 0.111 0.216 0.066 0.452 P值 0.935 0.005 0.912 0.830 0.947 0.652组别 n 6MWD（m） MET治疗前 治疗后 治疗前 治疗后运动康复训练组 75 324.65±36.74 419.56±32.44* 3.44±1.21 9.72±2.02*对照组 75 330.15±35.22 375.62±31.02* 3.55±1.04 6.24±1.64*t值 0.936 8.478 0.597 11.583 P值 0.351 0.000 0.551 0.000

2.2 两组患者治疗前后2H2FPEF评分比较

治疗前两组患者2H2FPEF评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后运动康复训练组患者2H2FPEF评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后2H2FPEF评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后2H2FPEF评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值运动康复训练组 75 7.24±1.23 4.32±2.01 10.731 0.000对照组 75 7.21±1.25 6.03±1.29 5.689 0.000 t值 0.148 6.201 P值 0.882 0.000

2.3 两组患者治疗前后心脏指标比较

治疗前两组患者心脏相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后运动康复训练组患者心脏各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后心脏指标比较（±s）

表3 两组患者治疗前后心脏指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n LAVI（m） NT-proBNP（pg/ml） E/A治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后运动康复训练组 75 47.55±6.78 32.57±5.77* 579.62±112.34 276.54±102.34* 0.69±0.03 0.93±0.001*对照组 75 46.28±5.84 39.63±6.24* 579.58±121.35 425.66±112.57* 0.70±0.05 0.84±0.002*t值 1.229 2.194 0.159 8.489 1.485 348.569 P值 0.221 0.000 0.874 0.000 0.140 0.000

2.4 两组患者预后不良情况比较

运动康复训练组患者心力衰竭加重、心源性休克、心源性死亡及恶性心律失常的总发生率（6.67%）低于对照组（16.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者预后不良情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着我国步入老龄化社会，心血管疾病患者的人数呈明显的上升趋势，慢性HFpEF的发病率也逐渐上升。大量临床研究表示，相较于传统的心力衰竭疾病而言，慢性HFpEF患者猝死的风险更高，而此病也是导致心血管患者死亡的重要原因之一，寻找能够有效改善慢性HFpEF患者预后效果的治疗方法有十分重要的意义[7-9]。大量研究数据显示运动康复训练能够有效改善心力衰竭患者的运动耐力以及多项指标，对降低患者病死率具有重要作用[10-11]。但目前，临床治疗中并无充足的试验证实此疗法对慢性HFpEF患者的效果，相关的研究报道也较少。

本研究结果显示，慢性HFpEF患者经运动康复训练治疗后其静息心率、6MWD及MET均有显著改善，通过增加科学合理的运动训练能够有效提高患者身体素质，对提升患者心脏负荷能力具有明显作用，因此能够明显改善患者的运动耐力。运动康复训练计划的制订与实施是在确保患者身体状况能够承受的前提下进行的，在运动强度上注重循序渐进，能够有效避免不当运动对患者身体造成伤害，达到良好的治疗效果[12]。2H2FPEF评分对HFpEF患者的自身状况及心脏状况均有考量，对其预后评估有着重要价值。通常老年HFpEF患者的预后往往更差，因此认为年龄变化也是心力衰竭患者患HFpEF的危险因素之一。肥胖不仅是HFpEF患者常见的并发症，也是其发病的重要因素，认为此因素对患者病情复发风险也有一定预测价值。但相比之下，患者心脏指标的变化更能直观反映患者预后状况[13]。运动康复训练可以有效缓解患者肥胖症状并改善其心脏功能，对提升患者机体健康程度也有重要作用。LAVI、NT-proBNP、E/A指标能够反应左室舒张功能的变化，舒张期二尖瓣开放时左心房会直接暴露于左心室压力之下，如果患者存在左室舒张功能障碍且其左室充盈压升高时左心室就要通过增加收缩强度维持足够充盈进而导致左心房压力升高，进一步导致心房腔扩大，LAVI值也会相应增加[14]。NT-proBNP是评价心力衰竭患者心脏功能状况的常见指标之一，能够有效反映患者的心脏状况，与患者心功能分级之间也存在着明显关系。E/A对患者心脏舒张功能具有较为直接的反映，当患者舒张功能下降时心室表现为快速充盈，E/A值显著小于1[15]。因此本研究结果显示，经运动康复训练后，患者的2H2FPEF评分会显著降低，其预后情况也会得到显著改善，经运动康复训练干预之后患者LAVI、NT-proBNP、E/A改善效果更佳。运动康复训练可有效改善患者预后，对挽救患者生命，改善患者生活质量具有积极意义，本研究中患者经此方法治疗后其不良事件发生风险较低，预后更佳。

综上所述，运动康复训练有利于提升HFpEF患者的运动耐力，对改善患者心脏舒张功能及2H2FPEF评分具有明显作用，显著降低了患者不良事件的发生风险。但本研究受经费、人员、操作技术等方面的限制，加之本研究选取的患者样本量较少，对其康复效果也缺少长期观察，故本研究结果仍具有一定局限性。