杨红萍 张 娟 韩 静

1.湖北省神农架林区人民医院妇产科，湖北神农架林区442400；2.湖北省神农架林区人民医院内科，湖北神农架林区442400；3.湖北省神农架林区人民医院检验科，湖北神农架林区442400

产后出血是指在胎儿娩出后24 h内，经阴道分 娩的产妇出血量超过500 ml，剖宫产的产妇出血量超过1000 ml。产后出血是孕产妇最常见的致死原因之一。基层医院因药物短缺及缺乏完善的孕期系统化管理机制，其产后出血发生率较高，严重时可致死[1-2]。产后出血最常见的原因为子宫收缩乏力，因此预防子宫收缩乏力在预防和治疗产后出血中尤为重要[3]。钙剂是产科常用药物，对产后出血的发生起到预防及治疗作用[4]。维生素C注射液能降低毛细血管通透性、促进血液凝固，因此有一定预防出血的作用。本研究采用在第二产程后联合应用缩宫素、葡萄糖酸钙及维生素C注射液的方法，观察其在产后出血预防及治疗中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1—12月在神农架林区人民医院定期产检直至分娩的产妇160例作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署书面知情同意书。按随机数字表法平均分成两组，每组各80例。两组研究对象的年龄、孕次、孕前体重、初产妇百分比、阴道分娩百分比、分娩孕周、新生儿体重比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①单胎妊娠；②除外前置胎盘或胎盘早剥。排除标准：①孕前合并高血压、糖尿病及其他心、肝、肾等内科疾病者；②双胎或多胎妊娠；③新生儿畸形或胎死宫内；④早产及流产；⑤有钙剂使用禁忌证。

1.3 方法

常规组在胎儿娩出之后、胎盘娩出之前静脉滴注缩宫素10 U（南京新百药业，国药准字H32025280）；观察组在常规组基础上联合使用10%葡萄糖酸钙20 ml（上海锦帝九州，国药准字H41023479）、维生素C注射液1.0 g （海南依顺药业，国药准字H20057415），缓慢静滴（＞10 min），两组分别于产后48 h复查血常规，观察有无贫血情况。

1.4 观察指标

采用计量法、辅助面积法、称重法，收集产后2、12、24 h累计出血量，产后48 h的血红蛋白值，统计患者第三产程时间、输血率、产褥病发生率、平均住院时间，观察药物的不良反应，包括发热、心悸、烦躁、恶心呕吐等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用（）表示，非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者产后2、12、24 h累计出血量及产后48 h血红蛋白水平比较

观察组产后2、12、24 h累计出血量明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产后48 h血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者产后2、12、24 h累计出血量及产后48 h血红蛋白水平比较（±s）

表2 两组患者产后2、12、24 h累计出血量及产后48 h血红蛋白水平比较（±s）

组别 n 产后2 h累计出血量（ml） 产后12 h累计出血量（ml） 产后24 h累计出血量（ml） 血红蛋白（g/L）观察组 80 261.30±126.42 349.09±128.15 404.47±141.02 105.21±11.56常规组 80 303.85±143.14 398.63±162.94 460.44±187.86 102.04±12.97 t值 -1.990 -2.142 -2.133 1.642 P值 0.048 0.034 0.034 0.104

2.2 两组患者第三产程时间、输血率、产褥病发生率及平均住院时间比较

观察组的第三产程时间、输血率及产褥病发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组平均住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者第三产程时间、输血率、产褥病发生率及平均住院时间比较

2.3 两组患者不良反应发生情况

观察组有3例出现不良反应，1例患者自觉发热，有心悸及烦躁感，2例患者有恶心呕吐感，上述患者经过对症治疗后迅速缓解，未产生严重不良反应。

3 讨论

本研究结果显示，缩宫素、葡萄糖酸钙及维生素C联合使用能缩短第三产程时间，减少产后出血量，尤其是产后2 h累计出血量，降低输血率及产褥病发生率。子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因，约占产后出血总数的70%～80%[5]。钙离子可有效增强子宫收缩，从而避免产后出血过多。研究表明，产妇血清中钙离子浓度过低会导致产程延长及滞产的发生，进而增加难产概率及产后出血风险[6]。国内研究报道，血清钙离子浓度＜2.0 mmol/L与产后出血呈负相关[7]。产科医生用钙剂预防或治疗产后出血的原理如下：一方面补充钙剂可迅速有效地提升血清钙离子浓度，增强子宫平滑肌收缩能力。平滑肌上遍布缩宫素受体，该受体与G蛋白耦联活化后介导激活磷脂酶C，从而生成磷酸肌醇，使得胞浆中钙离子浓度增加，使子宫平滑肌有效收缩，进而减少出血；另一方面，钙离子作为凝血因子Ⅳ，参与启动外源性凝血机制，若机体缺乏部分凝血因子，则会导致凝血功能障碍，更易加重出血倾向，及时补充钙剂有助于避免因凝血因子缺乏所导致的弥漫性血管内凝血[8]。此外，当产后出血量达到一定程度，需要尽快输注悬浮红细胞以改善不良境遇。因血液保存需要抗凝，必须加入枸橼酸盐，当产妇需要大量输血时，枸橼酸盐与体内的钙离子结合会导致体内钙离子进一步降低，产生恶性循环，从而引起脏器缺血缺氧性损害等不良反应。所以，大量出血的产妇更应该及时补充钙剂预防因输血导致的低钙血症，提高其输血安全性[9]。维生素C在组织修复方面的作用已得到临床一致认可，因其易溶于水，故无法在体内储存。当体内维生素C含量不足时，因血管壁脆性增加及组织修复功能降低，其出血倾向也会增加。除了稳定组织功能，维生素C也有抗氧化和减少活性氧的作用[10]。在生理性止血过程第一阶段中，机体内凝血酶活化，血小板形成纤维蛋白凝块；生理止血步入第二阶段时[11]，血小板被组织中形成的自由基和活性氧降解[12]，机体需消耗维生素C以激活和聚集血小板。故补充外源性维生素C能有效补充减少的血小板[12-13]，另外，血小板纤维蛋白凝块的稳定性也有赖组织内足量维生素C的支撑[10]。国内相关文献报道，维生素C注射液能减少子宫肌瘤剔除术中的出血量及产后出血量[14-15]。子宫的有效收缩明显缩短了第三产程时间，从而减少了因胎盘滞留而导致的宫腔操作；而失血量的减少对产妇产褥期免疫力的恢复有明显作用，以上两个方面的因素共同降低了产褥病的发生率。本研究也观察到药物使用后出现的一些不良事件，主要表现为恶心、呕吐等消化道症状，这是药物常见的副反应，症状轻微，经对症处理可迅速缓解，故未造成严重不良反应事件。

在基层医院，尤其是边远山区的医院，因人口总量较少，出生率相对较低，药物的总使用量有限，其经济因素也限制了一些高效药物的普及，一些强力宫缩剂如卡前列氨丁三醇及卡贝缩宫素等在基层医院并不常用，基层医院更需要常见且价格低廉的药物。本研究提示，缩宫素、葡萄糖酸钙及维生素C联合使用能降低产后2、12、24 h累计出血量、缩短第三产程、降低输血率及产褥病发生率，有一定的社会效应及经济效益，因此在基层医院尤为适用。本研究联合使用的维生素C属于基础药品，应用较普遍，维生素C能增加组织的修复能力，改善产妇在应激状态下微量元素摄入不足的问题，更加有利于分娩期生理状况的维持。当然，本研究中所使用的药物其疗效显著见于相对营养缺乏或营养偏差的人群，其疗效相对于强力宫缩剂如卡前列氨丁三醇及卡贝缩宫素等仍有所欠缺，且在等待及观察上述药物的起效过程中，会导致失血量的进一步增加，延误救治时机，这是本研究局限所在。

由此可见，缩宫素联合使用葡萄糖酸钙及维生素C静脉滴注能降低产后出血的风险、缩短第三产程、降低输血率及产褥病发生率，副反应较轻，值得基层医院推广使用。