陈 芳 田 园 申万玲 陈 颖 陆群峰

1.上海市儿童医院新生儿科，上海200040；2.上海市儿童医院健康管理部，上海200040；3.上海市儿童医院护理部，上海200062

感染性肺炎是新生儿常见疾病，也是新生儿致死的重要原因之一，可发生在宫内、分娩过程中或出生后，其中以出生后感染性肺炎发生率最高，侵入的病原体可以是细菌、病毒、衣原体或霉菌等[1-2]。临床路径（clinical pathway，CP）是20世纪80年代提出的一种工作计划或工作模式，指由医护人员针对患者和家属的需要而制订的合适的、全程的、有时间性的健康服务计划，目的是促进患者康复，减少资源损耗，提高医疗服务质量，降低医疗成本[3]；其特点是以时间为测量单位，力求医疗和护理规范化、标准化、流程具体化。健康教育路径就是依据其中临床护理路径原理及标准计划，为某一类疾病患者制订的住院教育路线图或表格[4]，以满足患者在疾病发生、发展和转归过程中对健康教育的需要。本研究旨在探讨以家庭为中心照护（family centered care，FCC）[5-6]理念下的临床路径式健康教育在新生儿亲子陪护区感染性肺炎患儿治疗护理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市儿童医院2018年1月至2019年12月新生儿科陪护区收治的第一诊断为新生儿感染性肺炎的84例患儿，对其病历资料进行回顾性分析，其中2019年1～12月开展以家庭为中心的临床路径式健康教育的43例为观察组，2018年1～12月开展常规健康教育的41例作为对照组。对两组患儿的胎龄、性别、出生体重、入院时日龄和体重等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①第一诊断为新生儿感染性肺炎，并符合国家临床路径标准的患儿[7-8]；②住院期间如同时患有其他疾病，诊疗时不影响第一诊断临床路径的实施，无需特别处理的患儿；③患儿家长知情同意。排除标准：①第一诊断不符合及存在明显并发症的患儿；②家长因各种原因拒绝，自动放弃或不能配合诊疗、观察和护理的患儿。

表1 两组新生儿临床特征

1.2 方法

两组患儿住院期间均在新生儿陪护病房接受治疗护理，对照组按优质护理要求采用常规健康教育方法。观察组则在对照组的基础上开展以家庭为中心的临床路径式健康教育，具体方法如下。

1.2.1 成立小组、构建路径 由护士长、教育护士和责任护士组成临床路径小组。护士长组织小组成员根据医生的诊疗计划和治疗方案以及疾病不同阶段存在的健康问题和需求，制订以患儿、家长为中心的健康教育路径表单。表单包括健康教育时间、内容、方式、评价等，制订时遵循形式多样、循序渐进、反复强化的原则[9]。制订后由护士长带领教育护士对全体护理人员进行专题培训、考核与评价。

1.2.2 健康教育路径具体内容与实施 ①启动日。入院当天除常规宣教病室制度、安全须知、洗手及腕带重要性和科室人员等普适性知识，还需告知家长尽量固定患儿的陪护照顾者，并讲解路径式健康教育方法和特点，取得其知情同意。同时评估家长对疾病的了解程度和照顾患儿的能力，如喂养、更换尿布、怀抱婴儿方法等，以便在后续的护理工作中开展针对性的健康教育。②第2～3天。首先评估家长对第1天知识的掌握情况，若未掌握则再次进行指导，然后通过发放专题健康教育单，在家长休息区开展多媒体教学和滚动播放视频等直观方式向家属讲解肺炎理论方面的相关知识。接着在每个家庭各自的陪护单元，一对一教会家长为患儿雾化、翻身拍背、更换体位的方法，解释及时吸痰的重要性和必要性；指导家长如何观察患儿面色、心电监护等一些简单参数（心率、呼吸、血氧饱和度），记录摄入奶量以及大小便情况。如果是鼻饲患儿，需教会家长正确操作。同时，责任护士需要跟进医生查房，以保证与家长同质化沟通并及时补充所需要的健康教育内容。③第4～5天。评估、检查并巩固第2～3天宣教和指导的内容，纠错补缺。根据家长的特点和实际掌握情况，通过增减健康教育频次或改变健康教育方式来切实提高家长各方面的能力。④出院前1～2天，预出院准备。确认家长已熟练掌握为患儿翻身、拍背、喂奶、病情观察等照顾肺炎患儿的专业技能，同时为需要的家长指导新生儿沐浴、抚触等基本技能，为日后安全居家做好准备。⑤出院日。再次确认家长已掌握应有技能，嘱咐复诊时间，指导出院带药以及家中预防交叉感染的方法。

1.2.3 评估与管理 健康教育表单以时间为纵轴，具体内容为横轴详细规划了患儿从入院当天到出院期间，每天的健康教育项目。在实施过程中采取责任护士-教育护士-护士长的三级管理体系。责任护士根据拟定好健康教育路径表单内容开展各项工作，时间与相应的项目一一对应，并实时评估效果、及时调整；教育护士每日评价路径的落实和进展情况；护士长则定时检查，以了解是否达到预期目标，找出其中偏差制订措施，并将此列为下轮的工作重点。这种科室内的三级管理模式可实时结合临床实际情况，有计划、有目标、有针对性的开展工作，稳步提高健康教育质量，同时能保证持续改进。

1.3 观察指标及评价标准

根据医院提供的医疗信息与管理系统协会（healthcare information and management systems society，HIMSS）信息技术提供的相关数据评价，对两组患儿住院时间、住院总费用、西药费、检查费和抗生素使用情况进行比较；运用医院和护理部统一制订的优质护理考核表（Cronbach's α系数0.806），通过信息系统比较两组患儿优质护理考核分值，分值范围为1～100分，得分越高表示优质护理的质量越佳。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿住院时间、医疗支出和抗生素使用情况比较

观察组患儿住院时间较对照组更短，且住院总费用、西药费、奶粉费亦低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿的检查费、化验费、抗生素使用时间和使用例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿住院时间、医疗支出和抗生素使用情况比较[M（P25，P75），n（%）]

2.2 两组患儿抗生素不同给药途径使用情况比较

两组患儿不同给药途径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患儿抗生素不同给药途径使用情况比较[n（%）]

2.3 两组患儿优质护理服务得分比较

观察组优质护理得分为（99.08±0.90）分，对照组得分为（98.33±1.37）分，两组患儿的优质护理服务得分比较，差异无统计学意义（t=1.584，P=0.127）。

3 讨论

3.1 新生儿感染性肺炎开展FCC路径式健康教育的意义

感染性肺炎是新生儿感染最常见的疾病和病死的重要原因，据统计，发达国家足月儿和低出生体重儿的发病率分别是1%和10%，而围产期的病死率为5%～20%[10]，因此该疾病需要得到足够的重视。临床路径作为针对某种疾病或手术制订的科学性和顺序性的患者照顾计划工作模式，在保障医疗护理质量和安全，规范医疗行为的同时，对医疗费用的控制也具有积极作用[11]。在此基础上的健康教育路径是健康教育的一种新模式，所制订的健康教育计划与传统方式相比具有严格、有序、准确等优点，更有利于患者掌握基本保健知识点。其可以促使患者自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响治疗的危险因素，从而改善患者健康状态[12]。作为患儿主要照顾者的家长，在患儿疾病治愈过程中能起到促进的作用[13]。患儿从入院到出院的整个阶段，护理人员均按照路径表上预定的健康教育内容有序实施，使患儿家长能循序渐进地了解、熟悉和掌握健康知识。同时，由于健康教育专业性的提高，能更好地获取患儿家长的信任感，在一定程度上提高家属对医疗护理的配合度，从而增加护理效果，促进患儿病情恢复。

3.2 新生儿感染性肺炎实施FCC路径式健康教育的效果

3.2.1 缩短平均住院时间，提高医疗效率 以家庭为中心的临床路径式健康教育模式可缩短住院时间，提高医疗效率。一定时期内出院患者的平均住院天数是评价一个医院效率和效益、医疗管理水平、技术水平的综合指标[14]。本研究观察组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过既定的健康教育路径表单开展健康教育，使患儿家长对疾病相关知识由了解、熟悉到牢固掌握，从而实现由浅入深、层层递进的渐进式认知过程。此外，在与患儿家长及时有效的沟通过程中，也带动了家长主动参与治疗和护理的积极性，家长在学会并正确掌握一些技能后会表现得更为积极，如主动而娴熟的叩背、改变体位、抚触、读懂患儿的暗示行为等，有利于加快患儿疾病的恢复，从而缩短患儿住院时间。

3.2.2 减少医疗费用，减轻经济负担 本研究在缩短患儿住院时间的同时也降低了医疗费用，减轻家长的经济负担[15]。根据临床路径中所列出的明确的时间节点和相应的健康教育和护理内容，责任护士可以按点、按内容依次逐项为患儿家长实施相应的项目，及时、准确捕捉其内心需求并为其解惑释疑。家长充分知情，并与医护人员一起共同参与诊疗过程，这在某种程度上控制了相关的治疗和检查等。本研究观察组的住院总费用低于对照组，其中西药费和奶粉费均有明显下降，这不仅节省了患儿家庭医疗开支，在为家庭减负同时也节约了医疗卫生资源，与相关研究[16-17]建设多病种路径在医院中的实践中得到的研究结果相似。此外，本研究亦比较两组患儿抗生素使用与否以及使用抗生素时采用静脉、口服以及静脉联合口服三种不同给药途径的使用情况，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究还发现观察组奶粉费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与母亲因陪护在旁，更多选择母乳喂养，且责任护士可基于评估到的现况结合路径表单要求，及时有效地指导合理母乳喂养有关。如可以根据实际情况指导母亲采取斜躺式体位以减轻妈妈因喷乳而造成的患儿呛奶，其次，喂奶后可在不改变体位情况下为患儿轻轻抚背，使胃中的空气排出，减少溢奶发生的同时可以改善氧合功能并有利于患儿呼吸通畅及鼻腔分泌物的下咽[18]。

3.3 FCC路径式健康教育可持续提高优质护理服务质量

本研究中两组患儿的优质护理服务得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是观察组优质护理得分为（99.08±0.90），略高于对照组的（98.33±1.37）。在路径式健康教育执行过程中始终不能忽略的是与患者的沟通和照顾，优质护理作为重要组成部分之一贯穿于其中，是当前医院不断改善医患关系的重要途径[17，19]。以满足不同层次及不同方面护理服务，最大限度满足患者需求为理念，在建立良好护患关系的基础上提高临床护理质量。本研究根据护理部《护理质量考核标准》中优质护理服务单项的评价标准来比较两组情况，结果提示，开展FCC路径式健康教育方式的观察组其优质护理得分高于对照组，这说明优质护理工作在原有的基础上有进一步提升的空间，与相关研究结果相似[19-20]。开展FCC路径式健康教育能调动护士的主观能动性，有计划地提供连续性护理服务。如在入院的初期就循序渐进的通过宣传单、多媒体、滚动视频、面对面讲解等多种方式让家长直观的理解肺炎的相关知识及吸痰对于患儿的必要性和重要性，使家长在充分知情、明确治疗必要性与工作流程的前提下避免不必要的紧张，并在不断掌握知识和技能的基础上继而主动配合并参与医疗护理工作[21]。这样护患双方可形成良性互动，充分体现“以家庭为中心”的儿科优质护理内涵，使家长特别是母亲在家庭参与式护理过程中获得生理、心理和社会需求的满足[22]，有利于建立良好护患关系，提高家长的满意度，这也有利于日后新生儿安全居家延续护理的开展，促进婴儿生长发育。

3.4 “路径式”实现了健康教育的规范化和完整性

路径式健康教育工作贯穿了患者从入院到出院的各个环节，为护士提供了具体、实用、易于实施的教育计划，使护士在工作中能有章可循、有据可依，避免低效、盲目、机械地实施护理教育。同时也避免因为护士个人水平及能力不同而造成的健康教育质量不足，保证患儿和家长能够得到规范、连续、完整、有效的健康教育。对于护士本身而言，也可激发其不断学习知识的主观能动性[23]，提高健康教育能力。本研究采用健康教育表单，在实施的过程中既保证了健康教育内容的同质化，也保证了工作开展的连续性，各班次交接时一目了然，便于工作质量的评估和持续改进，这与陈婉丽等[24]得到的研究结果相似。

综上所述，以家庭为中心的路径式健康教育在新生儿感染性肺炎护理中的应用具有一定的效果，缩短了患儿住院时间，节省医疗资源，降低住院费用，减轻家庭经济负担，而且提高了优质护理质量，具有一定临床价值。