董子月，韦旭华，赵 晖

（郑州人民医院皮肤科，河南 郑州 450000）

汗孔角化症是一种病因不明，以异常角化为特征的罕见的获得性或遗传性皮肤病。本病表现为角化异常，临床表现有多种类型，典型皮损边缘呈堤状隆起，中央呈萎缩性斑疹或斑片，并且可能转化为恶性病变，但是其治疗方法尚无统一标准[1]。本研究回顾性分析755nm翠绿宝石激光治疗汗孔角化症，观察其治疗效果。

1 病历资料

病例选自2018年7月至2020年6月就诊于郑州人民医院皮肤科的23例汗孔角化症患者。入选标准：① 根据《中国临床皮肤病学》诊断标准，临床表现符合汗孔角化症，皮肤镜辅助诊断符合汗孔角化症的患者[2]；② 患者同意治疗并签署知情同意书。排除标准：① 3个月内有外用过维A酸类、咪喹莫特乳膏或口服维A酸类药物等治疗的患者；② 3个月内皮损接受过冷冻或其他激光、外科治疗的患者；③ 皮损表面及周围有细菌或真菌等微生物活动性感染者；④ 既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者；⑤ 重要脏器功能障碍、血液系统疾病或严重心血管疾病者；⑥ 妊娠或哺乳期女性[3]。本研究通过郑州人民医院伦理委员会批准。入组23例，男6例，女17例，平均年龄（37±14.43）岁。分布于面部21例，背部1例，上肢1例。

2 治疗方法

2.1 治疗前准备 每次治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对皮损治疗区进行拍照并存档。清洁患处皮肤，涂抹5%复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司），表面用敷料薄膜封包促进药物吸收，1h后擦掉表面麻醉药，并清洁局部皮肤。

2.2 治疗 医师佩戴护目镜，医师助理辅助患者遮盖眼睛及缓解其紧张情绪。治疗时采用冷风机（Smart cool16，美国赛诺秀公司）进行皮肤表面冷却，风力（4～5）级。治疗时采用755nm翠绿宝石激光（Accolade，美国赛诺秀公司），能量密度从低开始，该组患者治疗能量为（6.6～7.6）J/cm2，光斑直径大小为3mm，频率（2～5）Hz。治疗时将光斑依次在损害部位移动，并相互重叠10%。治疗终点为皮损区出现霜白反应。

2.3 治疗后护理 治疗后冰敷患处（30～60）min。嘱患者5d内避免患处沾水，并注意患处防晒。

2.4 疗效评定标准[4]由2名未参与治疗的皮肤科医师通过对比治疗前后皮损消退情况进行疗效评价。痊愈：病变面积或者颜色消退90%以上，颜色基本与周围正常皮肤相同；显效：皮损颜色显著变淡，病变面积或者颜色消退达到60%～90%；有效：皮损的颜色变淡或者面积消退达到30%～60%；无效：皮损的颜色或者面积消退在30%以下或皮损无变化。有效率=（治愈例数+显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。

2.5 安全性评价标准 治疗后通过观察治疗部位红肿、色素沉着、色素减退、瘢痕等不良反应的发生情况来判断。

2.6 随访 分别在治疗后第2、4、8、12个月复诊，观察皮损有无复发等变化。

3 结果

3.1 临床疗效 激光治疗术后13例显效；6例有效；4例无效；总有效例数19例，治疗有效率为82.61%。

3.2 不良反应 23例患者激光治疗后即刻出现红肿、疼痛反应，通过局部冰敷，（24～48）h内均消退。23例患者均未出现水疱、瘢痕、色素沉着、色素减退等不良反应。

3.3 术后复发 19例治疗有效患者观察12个月，均未见其复发。

3.4 典型病例 治疗前后图片见图1～图4。

图1 治疗前a

图2 治疗前b

图3 治疗后a

图4 治疗后b

4 讨论

汗孔角化症是一种较罕见的皮肤病，其病因及发病机制尚不明确，其确切的发病率尚不清楚。目前研究表明该病和遗传因素、紫外线照射、免疫抑制及使用某些药物（如呋塞米、羟基脲等）有关。本病可转化为恶性疾病，最常见的是鳞状细胞癌，其次为基底细胞癌。汗孔角化症临床上有多种类型，其中经典Mibelli型汗孔角化症（PM）和播散性浅表性光线性汗孔角化症（DSAP）为较常见类型。

汗孔角化症为慢性病程，治疗标准化程度很低，通常的治疗方法仅能获得外观的改善，无法阻止其复发。常见的治疗方法有局部外用药物、口服药物、冷冻治疗、光动力治疗、外科手术治疗。常见的外用药物为维A酸类、维生素D3衍生物、咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶软膏等。5-氟尿嘧啶软膏是一种细胞毒性药物，可以使得经典Mibelli型汗孔角化症得到暂时缓解，但是治疗的耐受性差令其使用受到限制，常见的副作用包括明显的炎症反应、疼痛性溃疡和炎症后色素沉着。口服维A酸类治疗汗孔角化症，也是临床上的一种治疗选择，但是这种治疗方式因其致畸的副作用、治疗期间皮肤有强烈的灼烧感以及停止治疗后的显著复发率而备受争议。因为维A酸类的致畸副作用，育龄期男女要谨慎使用，用药期间要注意有效避孕，所以该方法有患者选择局限性。外国学者Ghahartars等报道一例单独用冷冻治疗成功去除汗孔角化症皮损。但是冷冻治疗要达到一定的治疗深度，会导致周围正常组织的损伤，而且治疗深度不能精确控制，很多患者容易出现瘢痕、色素异常等情况，也有较高的复发率。光动力疗法常用于光化性角化病和浅表基底细胞癌的治疗。局部应用光敏剂后，照射该区域，产生细胞毒性氧，使细胞损伤和恶性组织被破坏。临床上有研究利用光动力疗法治疗汗孔角化症取得良好的效果，但是容易遗留色素沉着。外科手术治疗可以采用磨削法、皮片移植法治疗汗孔角化症，外科手术治疗后遗留瘢痕是最常见的副反应。

汗孔角化症的组织病理学特征的典型表现为表皮角化不全柱，基底细胞黑色素过度沉着。汗孔角化症的典型皮肤镜表现为领圈样外观，可以和其他疾病相鉴别。国内外很多研究采用激光治疗汗孔角化症，都取得了较好的疗效。外国学者Kubo等和Lolis等报道采用Q开关红宝石激光治疗播散性浅表性光线性汗孔角化症，取得了良好的疗效。原理是利用Q开关红宝石激光治疗皮损的色素沉着，红宝石激光针对黑色素进行爆破后由皮肤吸收代谢，从而使皮损的临床表现得到很大的改善，而且激光治疗术后不良反应较轻。外国学者Noborio研究发现二氧化碳激光可以治疗几乎所有类型的汗孔角化症，其中对播散性浅表性光线性汗孔角化症、经典Mibelli型汗孔角化症都有良好的效果。我国王忱等采用超脉冲二氧化碳激光治疗儿童汗孔角化症也取得了很好的疗效。外国学者Rosenblum等采用铒激光治疗播散性浅表性光线性汗孔角化症取得了良好的效果，而且未见其复发。

本研究中，采用Q开关755nm翠绿宝石激光，利用选择性光热作用原理，波长为755nm的激光有效穿透表皮到达到真皮，针对靶目标黑色素颗粒进行击碎，之后经皮肤抗原提呈细胞代谢吸收，从而改善汗孔角化症皮损的角化过度及色素沉着。该激光的副作用很小，其产生的超短脉冲持续时间，短于黑素细胞及黑素颗粒的热弛豫时间，故而选择性破坏皮肤基底层黑素颗粒，而对周围正常组织几乎无损伤，因此瘢痕产生的概率很低。翠绿宝石激光除了光热分解效应外，光机械效应也起到重要作用，黑素体核心的拉伸应力增长，导致黑素体断裂，从而破坏黑素颗粒。翠绿宝石激光治疗后即刻反应为轻度的红斑和红肿，这些反应均可以通过冰敷缓解。红宝石激光的波长为694nm，翠绿宝石激光的波长为755nm，比红宝石长，穿透皮肤的深度更深。绿宝石激光的光斑直径大小为3mm，可精准地治疗皮损；可调频率为（2～5）Hz，操作过程短暂，患者几乎无不适感。但是本研究存在的不足是统计样本量较少，这是由于本病为较罕见的临床疾病所致。

总之，755nm翠绿宝石激光治疗汗孔角化症有效，而且相对安全，但在今后的临床工作中仍要探索汗孔角化症最佳的治疗方案。